特色专科建设在托管型医联体建设中的实践

蔡敏，李国锋，梁松，黄伟生，吴典捷，谢志峰，余凤仪，龙玉兰

1.佛山市三水区人民医院，广东 佛山 528100；2.佛山市三水区大塘镇卫生院，广东 佛山 528100

医联体是指在一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构，以高等级医疗机构为核心，联合若干其他医疗机构或社区卫生服务机构，通过横向或纵向资源整合方式组成的利益共同体[1]。建设医联体是深化卫生体制改革、推进分级诊疗制度的重要举措。国内医联体主要实践模式有以下几种，一是以资产为纽带的紧密型医联体，二是以核心医院托管成员单位的半紧密型医联体，三是以技术为纽带的松散型医联体[1]。医联体合作模式包括有城市医疗集团、区域医共体、专科联盟和远程会诊等4种模式。佛山市三水区人民医院(简称“我院”“总院”)是佛山市三水区唯一一家三级甲等综合医院，在政府指导下，我院牵头组建了佛山市三水区人民医院医疗联合体，包括2间一级医院、3间社区卫生服务中心、1间戒毒所卫生所，建立了以技术扶持松散型为主、托管半紧密型为辅的医联体合作模式。其中，与大塘镇卫生院合作是我院目前医联体中唯一的托管型医联体。2017年11月，经区政府批准，我院与当地镇政府签署合作框架协议，在大塘镇卫生院(简称“卫生院”)的基础上合作共建二甲综合性医院，打造三水北部医疗中心。2018年3月起，我院向卫生院派驻5人组成的筹建工作组， 2019年7月底签署细化协议后派出医疗、护理、管理在内的10人常驻工作团队，这也是我们首次进行“政府出资-医院托管-紧密型医联体”的实践探索。

1 托管型医联体建设的实践及成效

大塘卫生院是卫生院、社区卫生服务中心二合一的一类事业单位，财政资金资助为主，以社区公共卫生服务为业务重心，重点以公卫职能完成情况进行考核，而以医疗服务方面的管理水平、技术水平、人才储备、基础设施建设、医疗设备配置都较为落后。两种不同的管理模式、管理理念、管理要求，如何能有效融合，打消筹建工作组进驻后一些员工的疑虑甚至猜疑，短期内取得医联体合作成效，成为摆在筹建组面前的一道现实问题。

1.1 前期充分调研，结合实际规划医联体建设

2018年3月，总院抽调管理干部、技术骨干和基建骨干5人组成筹建工作组进驻卫生院。筹建工作组逐一访谈了卫生院班子成员、大部分中层干部和部分员工，访谈了部分患者、住院患者及家属，实地走访各科室部门，对科室建设、医疗设备及环境设施状况进行了摸查；同时实地走访了卫生院下属的7个村居卫生站及所在村居委；到大塘工业园的部分企业、大塘周边医疗机构及区外周边部分医疗机构进行了参观调研。从调研了解到，大塘有8万多人口，有工业园区，外来人口多，本地老年人也多，加之距三水中心城区有近1个小时路程，本区域卫生健康需求迫切。而卫生院医务人员缺少学习提升机会，希望技术提升、专科发展和个人提高。因此，建设有特色的、有技术含量的、能切实解决老百姓看病难问题的专科就成为筹建组进驻后的重点工作，也成为医联体建设的成败关键。

1.2 统一共识，建章立制，力推管理规范同质化

无规矩不成方圆，总院选派管理干部担任卫生院院长、业务副院长，直接参与医院管理。以总院文化理念为蓝本，输入现代医院管理理念，强化以“病人为中心”的办院理念打造“学习型、服务型、创新型”医院，统一全院的发展理念，强调工作纪律、会议纪律，促进院长办公会常态化、议事论事决策民主化规范化，后勤工作社会化，推动绩效方案改革，逐步完善了院长查房、预算管理、人事管理(招聘、任免)、设备药品购置、进修学习管理、总值班管理。使医院工作公平公正，医院内部管理得以规范改善。成立医联体院感、护理、药事质控中心，定期开展分层分级分类专项培训，组织医院管理、医疗质量、护理质量、院感、药事、消防安全等方面专项检查，开展心肺复苏、穿脱防护服技能竞赛，逐步推进医疗质量安全核心制度落实。

1.3 依托专科联盟，建设特色专科提升服务能力

按上级文件 “一社区一中医馆”要求，依托总院康复医学科打造中医理疗为特色的中医康复科。大塘地处三水北部，与清远石角、广州花都接壤，人员流动密集，加之辖区内有省级工业园，急救服务需求日益凸显。依托总院急诊科(区120急救中心)打造急诊科；依托总院烧伤外科、创口护理专科，打造伤口造口护理特色专科。

1.3.1 特色专科建设之中医康复科 依托总院的广东省中医药局重点专科、佛山市医学重点专科组成单位-康复医学科(中医康复科)，建立总院-卫生院的康复医学科专科联盟。从总院康复医学科选拔优秀医疗、护理骨干派驻到卫生院担任中医康复科主任、护士长。

一是从无到有，规划设计建设中医馆。搬迁卫生院体检中心和防保中心，用作规划设计中医馆，设有分诊区、诊室区、理疗区、熏蒸区、中药煎区、中药房等功能区域，采购配置相关理疗康复设备设施。

二是上行下沉，全方位技术帮扶提升。除选派科主任外，总院康复科安排主治以上康复医师每周来卫生院出诊服务并带教。卫生院中医康复科则积极安排人员到总院进修，跟师跟班学习，2年时间共外派了2名医生4名治疗师到总院进修学习，保证诊疗的同质化和连续性。

三是明确方向，打造特色专科技术品牌。卫生院中医康复科以痛症康复及神经康复为发展方向，传承中医“治未病”健康理念，开展小儿推拿、脐针疗法、中医色贴疗法、于氏颅针、龙氏整脊疗法、吞咽障碍康复训练等中医康复特色疗法，将多种中医治疗手段与现代康复器械结合一体，形成以中医诊疗为主、西医康复理疗保健为辅的医药便民服务体系。

四是三师查房，中西医结合助力诊疗。中医康复科每周参与住院患者查房，与西医师-中医师-护师联合床边查房，解决病情较重的各种颈肩腰腿痛和神经系统病患，中西医结合辨证施治，使用针灸、推拿、拔罐、中药熏蒸、理疗、中医传统康复手段等适宜技术丰富专科治疗手段，促进患者康复。

通过品牌建设，成效初显赢得口碑。中医康复科近两年来开展 “脐针疗法”“中医色贴疗法”“于氏颅针”“龙氏整脊疗法”在内的多项新技术新疗法，在三水北部地区具有一定知名度，吸引芦苞、南山乃至附近外市群众前来就诊。群众反响良好。

1.3.2 特色专科建设之急诊科 进驻前，卫生院急诊科未单独设置，是门诊部的一部分。依托总院的佛山市医学特色专科-急诊科(区120急救中心)，建立总院-卫生院的急诊科专科联盟。从总院急诊选拔优秀医疗、护理骨干派驻到卫生院担任急诊科主任、护士长。

一是重新规划，升级改造急诊科功能布局。设急诊抢救室、输液室、留观室、内科诊室、外科诊室等功能区域。抢救室配有呼吸机、除颤监护仪、心电监护仪、心肺复苏机、洗胃机、心电图机等抢救设备，有3台多功能120急救车。

二是搭建专科联盟，加强专科人才培养。基层医院急诊科医生短缺问题突出。为培养急诊专科人才，提高院前院内急危重症抢救能力，专科联盟实现“四个共享”：专家共享、临床共享、科研共享和教学共享，一方面选派骨干医务人员到总院进修学习，一方面邀请总院专家定期来院带教。

三是搭建远程医疗网络平台，促进医联体内部互联。通过建立120急救网络体系，实现及时远程会诊。加强与总院急诊科紧密沟通交流，以急诊专科联盟为纽带，实现医疗资源共享，畅通转诊机制，为患者提供便捷及时的医疗服务。

四是建立急诊质控体系，提高医疗质量安全。依托三水区急诊质控中心，对标质控中心急诊指标体系要求，完善医疗质量控制管理架构，促进急诊急救质量规范化、标准化管理，建立完善长效机制，以提升急诊急救专科能力。

五是纳入胸痛联盟、卒中联盟、创伤联盟体系，建立区域协同救治体系。依托总院的国家级胸痛中心、国家级卒中中心及院级创伤中心，着力处置急危疑难重症。以胸痛联盟专科建设为例，卫生院之前遇胸痛病人只能快速转走。建立医联体胸痛专科联盟后，经同质化培训，远程通讯实时指导，卫生院可以“预警-识别-诊断和鉴别-决策-观察或者上送直接手术”，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，避免治疗不足或过度治疗，在一定条件下获得最优治疗，降低胸痛患者死亡率、改善临床预后。见表1、表2。

表1 建设专科联盟前后院前急救平均数据

表2 建设专科联盟前后院内绿色通道平均数据

1.3.3 特色专科建设之伤口造口护理专科 依托总院烧伤外科、伤口治疗中心，打造伤口造口护理特色专科。

一是技术为赢，护理也能成为专家。由总院派驻的康复护理骨干、省伤口造口专科护士担任领衔人,伤口造口护理专科建设从无到有，采用现代伤口湿性愈合理论及新型敷料，对糖尿病溃疡、褥疮、压疮等急慢性伤口进行科学护理治疗。

二是开设专科，打造伤口造口专科团队。护理专科定期在卫生院“名医工作室”开诊，团队除4～5名护理人员外，还包括1名骨科主任医师、1名神经外科副主任医师、1名内科主治医师、1名外科医师。开设目前区内镇街唯一的伤口造口护理专科门诊，和总院伤口治疗中心对接进行分级诊疗和双向转诊。

建设效果明显，赢得周边群众口碑。伤口造口护理专科建设把适宜技术和优质资源下沉到基层，方便了周边患者，缩短了伤口愈合时间，减轻了患者痛苦和经济负担。半年来已护理治疗500多人次，收到锦旗10面，这也是卫生院至今唯有的10面锦旗。收到感谢诗3篇，伤口造口护理专科代表卫生院参加2020年佛山市第三届伤口造口个案比赛荣获“二等奖”。

2 托管型医联体建设中存在的困难和挑战

基层医院专业技术人才缺乏，平台吸引力不足，待遇无优势，人才引得进、用得上、留得住困难，难以满足专科发展需要，是专科建设可持续性发展的最大瓶颈，也难以有效胜任分级诊疗赋予的功能定位[2-3]。

卫生院是公益一类事业单位，目前在政策和体制上难以打破编内员工“大工资小绩效”收入结构，难和编制外员工统一分配激励制度，通过分配激励制度激发员工积极性有待破解。

卫生院信息化基础薄弱，人员组成、硬件投入、软件建设不足，电子病历系统、HIS、PACS、HIS、心电等系统缺乏或功能落后，难以实现院内互联互通，更难实现医联体内互联互通，医疗质量和安全管理方面缺少信息化支撑，医疗和公卫两套信息系统需高效兼容、互联互通，才能提升工作效率。

同时，在医联体建设中由于不同医疗服务体系、医疗服务人员思想等方面的差异性，也会严重影响到医院医联体建设的顺利开展[4]。

3 讨论

开展医联体建设是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求[5]。大塘卫生院和大部分基层医疗机构一样，专科基础力量薄弱，部分专科甚至是零起点；且基层医院资源较为有限，专科建设不能一开始就搞遍地开花，而是根据当地实际情况有所侧重和选择，我院决定先重点建设急诊科、中医康复科和伤口造口护理专科3个特色专科，取得成效后再以点带面逐步在专科建设上全面开花。专科建设初期我院既要直接带来专业技术的授之以鱼，更要注重培养本土专业技术团队确保专科建设可持续性发展的授之以渔。医联体专科建设主要应是构建区域“医、教、 研”三位一体资源整合机制的重要载体，要临床、管理、科研逐步推进。这样有助于基层医疗机构“短板”学科能力的快速提升，而当下医联体专科建设开展活动，主要有包括学术会议、技术帮扶、双向转诊、专家坐诊等活动。但这种“游击战式”的碎片化活动形式，既可能随着牵头专家离开而被搁置，又对基层专科建设长远发展无用[6-7]。因此，医联体专科建设应要着眼长远，根据当地基层医疗机构的功能定位和现状，以本土专科医师系统化、规范化培养为切入点，有规划地开展专项技术培训活动，打造一支带不走的本土专科技术团队，既有“外来输血”保障，更要增强“自体造血”功能。这样才可更有效确保医联体内专科建设的持续长远发展，真正做到“强基层”,提高基层医疗卫生机构服务能力。

通过行政主管部门统一推动区域内信息化一体化建设,实现区域内各层级医疗机构之间，医疗和公卫之间的信息互联互通。信息化技术是实现分级诊疗的重要条件。不断推进信息化建设,以电子病历和电子健康档案为纽带,将医联体内诊疗服务联通起来,建立起远程会诊、远程心电检查、影像分析、医保支付等的区域资源共享模式[8]。同时,加快推进基于分级诊疗平台建设，实现医联体内或互联网医院、分级诊疗信息平台、基层医院信息系统之间无缝衔接，推动基层医院预约挂号、预约检查、预约床位、预约手术等多种功能业务贯通，通过5G+远程指导平台对基层医院进行远程高清低时延的手术指导、远程会诊、远程查房，赋能基层医院医生，促进医联体内基层医疗机构多学科协同发展[9]。

要实现医联体内医疗机构积极主动合作，还需改变“多龙治水”局面，理顺组织管理结构。首先，明确政府的主导地位，由政府牵头推进医联体顶层设计[7]，破除现有体制、政策壁垒，争取尽快实现医疗、医保、医药三医联动的多系统协同保障与激励作用[9]。其次，探讨建立理事会形式的联合管理模式和以事论事机制，构建市(县区)卫生行政主管部门-医联体牵头单位-医联体成员单位-成员单位所在地方卫生行政主管部门参与的联合管理机构，打破不同级别医疗机构的管理运行限制，为医联体内部资源整合和统一管理提供保障[10、14]。健全医联体内的分配激励制度和责任共担机制，打造和谐统一的利益共同体。因此在医联体建设中，要重点解决好各利益主体之间的矛盾，只有真正把医联体内的利益关系联动起来，基层卫生服务质量才能在医联体建设中得到实质性提升[12-13]。

我院通过推动卫生院特色专科建设在医联体建设中作了些探索，有赖于政府支持，前期充分调研，根据实际情况作出准确定位和全面规划，重视管理制度和医疗质量同质化建设和本土专科技术团队的培养。当然，在医联体建设推进过程中仍存在一些实际问题，需加强顶层设计，统筹区域医疗资源，同时需医保、人社、物价等部门协同发力[14-15]，打破部门和管理体制间的壁垒，坚持以政府为主导，以“人民至上、生命至上”宗旨，共同锻造“合作发展-健康服务-利益共享共同体”。

利益冲突无