日常生活能力、抑郁状况对农村老年人积极老龄化影响的路径分析

付雪连，曾春艳，张勰，谭小燕，陈羽保

湘潭医卫职业技术学院护理学院，湖南 湘潭 411104

积极老龄化是指人在老年时能使健康、参与和保障的机会尽可能获得最佳,以提高老年人的生活质量[1]。它是基于积极心理学观念，将老年人放在主动地位，鼓励健康的老年人参与到自身健康的维护，提倡已患病的老年人发挥主观能动性，尽量保存自身的功能，力所能及地参与家庭、社会等各项事务中。由于其所倡导的积极主动的老年观，积极老龄化不仅成为了上层政治框架，而且也成为了全球老年人追求的目标[2]。然而，由于农村老年人健康意识相对较弱，经济状况相对落后，医疗卫生资源相对短缺，他们的身心健康状况较城市老年人要差[3]，积极老龄化在农村的实现显得尤为重要。了解农村老年人积极老龄化的现状，探讨农村老年人积极老龄化的影响因素，对实现积极老龄化有一定的指导作用。

以往文献研究积极老龄化影响因素时，大多探讨其直接影响因素[4-6]，而对其间接影响因素少有研究。本研究提出以下四点假设：日常生活能力对积极老龄化有直接或间接效应;抑郁状况对积极老龄化有直接和间接效应;日常生活能力和抑郁两者之间又会相互影响;自评经济，慢性病数量则为调节因素，对积极老龄化产生中介作用。如能通过研究验证以上假设，有助于基层卫生工作者采取针对性的措施，帮助提升农村老年人的积极老龄化水平，从而提升农村老年人的生活质量。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究采用横断面调查，根据农村老年人养老状况满意度为36.67%的相关数据[7]，根据公式n=(Zα/2)2×P (1-P)/δ2，取α=0.05，Zα/2=1.96，δ≈10%P，P≈37%，计算得样本量为654例。考虑到样本流失，增加20%的样本，样本量至少为785例。根据2018年湘潭县养老服务业相关数据统计表：湘潭县共有17个乡镇(易俗河、云湖桥、石潭、白石、乌石、射埠、青山桥、分水乡、河口、锦石乡、谭家山、茶恩寺、花石、排头乡、石鼓、中路铺、杨嘉桥)，根据2017年农民人均年收入进行经济分层，人均年收入在15 000元以上的为经济状况较好，包含易俗河、云湖桥、石潭、白石、乌石、射埠；人均年收入在12 000～15 000元为经济状况中等，包含青山桥、分水乡、河口、锦石乡、谭家山、茶恩寺；人均年收入在12 000元以下为经济状况较差，包括花石、排头乡、石鼓、中路铺、杨嘉桥。采用随机数的方法，在各不同的经济状况层抽取1个乡镇作为代表，抽取了石潭(经济状况较好)、分水乡(经济状况中等)、中路铺(经济状况较差)作为调查乡镇，每个乡镇通过抓阄的方法抽取3个村作为调查村，最终选择联盟村、八角村、正街居委会、分水村、湾头村、石桥村、柱塘村、柳桥村、永红村等9个村的老年人作为调查对象。结合每个村老年人口比例，计算每个村的样本数量，在各村通过便利抽样的方法，入户进行调查。纳入标准为：① 有当地正式户口者或户口不在当地，但在当地居住一年以上者；② 调查时，年龄已满60周岁；神清合作，能进行有效沟通，老年人及其家属都愿意配合；③ 居家老年人。排除标准为：① 调查时正在医院、疗养院、养老院等机构进行治疗及疗养的老年人；② 户口虽在本地，但已经搬迁到外地居住超过6月者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查 采用自制的一般情况调查问卷，包括性别、年龄、文化程度、平均月收入、自经济状况、居住方式、慢性病数量等。

1.2.2 日常生活能力评定 采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)[8]。由躯体生活自理量表(Physical Self-maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活活动量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale IADL)组成。ADL主要是用于评定被试者的日常生活能力，该量表包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，本研究中Cronbach’ɑ系数为0.925，共分六项：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共八项：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和处理自己的钱财，本研究中Cronbach’ɑ系数为0.860。本量表采用4级评分：自己完全可以做计1分；有些困难计2分；需要帮助计3分；根本没办法做计4分。评定结果：采用总分进行分析。总分等于14分，为完全正常；大于14分有不同程度的功能下降。最高为56分。本研究中该量表的Cronbach’ɑ系数为0.918。

1.2.3 老年人抑郁状况评定 采用杨兵等翻译的中文版老年人抑郁量表(DIA-S)[9]，量表一共包含10个条目，得分范围为0分(无抑郁症状)-10分(严重抑郁症状)。计分方式为Likert2级评分法，“是”计1分，“否”计0分(条目1、2、4、5、6、8、9)；条目3、7、10计分与之相反。得分≤2分表示无抑郁，得分≥3分为患有抑郁。本研究中该量表的Cronbach’ɑ系数为0.787。

1.2.4 积极老龄化状况评定 采用南昌大学胡敏等编制的老年人积极老龄化测评问卷[10]，本研究中问卷的总体Cronbach’s a系数为0.862，内容效度和结构效度都较好；积极老龄化的测评包括身体活力、生活满意、家庭支持、积极参与4个维度，21个条目，采用5级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”依次计分为1～5分，中位数为3。条目得分小于等于1分，则表示较低；得分大于2分小于3分则为中等偏下；得分大于3分小于4分则为中等偏上，得分大于4分则为较高。总分为21～105分，得分≤42表示积极老龄化水平较低，得分为42～63之间表示积极老龄化水平处于中等偏下水平，得分为63～84之间表示积极老龄化水平处于中等偏上水平；得分>84表示积极老龄化水平较高(为方便调查员和老年人的理解，将1.2.7.8.10.12改为反向计分)。

1.3 资料收集方法

集中培训调查员，征得调查对象及其当时在家的各家属同意后，签订知情同意书，请家属回避，采用调查员对老年人进行询问并记录的方式进行调查。所有问卷当场收回并核实。本研究最终共发放问卷945份，其中10份问卷无效，共回收有效问卷935份，有效回收率为98.9%。

1.4 统计学方法

双人核对录入数据，采用SPSS 19.0和AMOS24.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频数、百分比描述；计量资料符合正态分布，采用均数与标准差进行描述。不同积极老龄化水平老年人的基本特征的统计学比较采用卡方检验，若列联表格子的期望值<5，则采用Fisher’s确切概率法检验。日常生活能力、抑郁状况与自评经济状况和慢病数量对积极老龄化的影响采用路径分析。

2 结果

2.1 农村老年人的积极老龄化状况

农村老年人积极老龄化量表总得分为(72.81±13.63)分。4个维度得分分别为：身体活力(19.66±5.89)分；生活满意(25.92±5.46)分、家庭支持(13.20±2.83)分；积极参与(14.03±4.74)分。

2.2 不同积极老龄化水平的老年人的特征分析

本研究共调查935名农村老年人，其中男性共477人，年龄60～69岁共437人,小学或以下教育程度共718人，月收入在500元以下共580人，患有2～3种慢性病共362人。不同性别、文化程度、平均月收入、自评经济状况、居住方式、患慢性病数量、日常生活能力情况、抑郁状况的老年人的积极老龄化水平有所不同，见表1。

表1 不同积极老龄化水平的老年人的特征比较(n=935)

2.3 农村老年人日常生活能力、抑郁状况得分情况

农村老年人日常生活能力量表得分范围为(16.62±5.46)分，其中躯体能力维度得分为(6.6±1.98)分，工具性生活维度得分为(10.02±3.78)分；抑郁状况得分为(1.48±2.09)分。

2.4 农村老年人日常生活能力、抑郁状况及自评经济状况和慢病数对积极老龄化影响的路径分析

本研究以积极老龄化问卷总得分、自评经济状况、慢病数为内生变量，以日常生活能力、抑郁状况作为外生变量，采用极大似然法估计参数，进行路径分析。根据修正指数以及相关文献[11-12]，增加了自评经济状况和慢病数直接作用于积极老龄化的路径。分析结果显示，最终的模型拟合较好，χ2=1.532，P=0.465，适配度指数(GFI)=0.999，调整后适配度指数(AGFI)=0.995，规准适配指数(NFI)=0.998，比较适配指数(CFI)=1.000，均>0.90的标准[13]，渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.000<0.05，MIN值=0.002，接近0.000，预设模型的AIC值、BCC值、BIC值、CAIC值、ECVI值均小于独立模型的数值，也小于饱和模型的数值，表示整体模型的适配情形良好，提出的假设模型与实际数据可以适配。结果显示，日常生活能力直接影响农村老年人的积极老龄化情况，同时日常生活能力又通过影响老年人所患慢性病数量作用于积极老龄化状况。抑郁状况可以直接影响积极老龄化，又可以通过作用于自评经济，作用于积极老龄化；同时抑郁状况通过影响老年人所患慢性病数量，也可以作用于积极老龄化。见表2、图1。

表2 农村老年人日常生活能力、抑郁状况、自评经济状况和慢病数量对积极老龄化影响的路径分析(n=935)

图1 积极老龄化影响因素的路径分析

3 讨论

3.1 农村老年人的积极老龄化水平有待提高

农村老年人积极老龄化总得分为(72.81±13.63)分，属于中等偏上水平，与城市老人得分(77.60±11.59)相比[5]，得分相对较低。我国台湾地区一项研究显示由于城市的经济、适老化建设、医疗资源相对优越，导致城乡老年人的积极老龄化状况存在差异[4]。生态理论的视角认为，环境与个体之间的交互作用是影响个体身心重要机制[14]，长期以来的城市化进程，导致空巢老人逐年增多，本调查中，有573(61%)人独居或与老伴同住，子女未在身边。这类老人常常会出现“生活困难、无人照料、孤独寂寞”等一系列问题[15]，而这些问题直接影响老年人的身心状况，加上农村养老保障相对较少、收入较低、适老环境建设薄弱、医疗卫生资源缺乏等多种问题，导致农村老年人积极老龄化难以实现。要改善农村老年人的状况，在基层医疗、适老建设等方面需要加大投入。

3.2 农村老年人日常生活能力、抑郁状况及自评经济状况和所患慢性病数量对积极老龄化影响的路径分析

3.2.1 农村老年人日常生活能力对积极老龄化具有直接与间接影响 日常生活能力对积极老龄化有直接影响，日常生活能力的下降，直接导致老年人自理能力下降[16]，自理能力的下降对老年人的健康、社会参与都会产生消极的影响，从而难以实现积极老龄化。

日常生活能力通过作用于慢性病数量，对积极老龄化产生负面影响，日常生活能力低下的老年人，身体活动进一步减少，更易患上各种慢性病[17]，慢性病的增多又导致日常生活能力的进一步下降，从而产生恶性循环，使农村老年人难以实现积极老龄化。基层医疗工作者在工作过程中应重点关注日常生活能力受损的老年人，需要采取一对一针对性指导和健康宣教，逐渐帮助老年人恢复相关功能，以预防老年人其他慢性病的发生，促进农村老年人的积极老龄化。

3.2.2 农村老年人抑郁状况对积极老龄化具有直接和间接作用 抑郁是自杀的重要原因[18]，近年来农村老年人抑郁自杀不断出现。抑郁对积极老龄化产生直接的负面效应，效应值的绝对值达0.32，相对较高。心理生物学理论认为，心理状态对生理会产生相应的影响[19]，抑郁给老年人带来的不仅是身体、心理的多重伤害，并严重损害老年人的社会功能，甚至结束自己的生命。

路径分析发现抑郁还可以通过影响自评经济状况和慢性病数量对积极老化产生负向效应。抑郁的老年人由于无法参与社会劳动，自认为经济状况不好，加之心理问题的堆积常会引起生理问题，导致老年人身体疾病的进一步增多，老年人的健康无法得到保障。在农村卫生服务工作中，应加入对老年人的心理评估，对有心理问题的老年人可以建立专门的心理档案，进行疏导和跟踪，提醒相关家属做好防护工作，防止老人做出过激行为。同时，基层卫生服务也需要加大心理健康的宣传力度，通过多方面的干预保持和促进农村老年人的心理健康。

3.2.3 自评经济状况和慢性病数量对积极老龄化有直接作用 经济基础决定上层建筑，自评经济状况作为老年人进行日常生活和社会参与的前提条件，会显著影响老年人追求丰富晚年生活的程度，自评经济状况较好的老年人能够按照自己的意愿进行消费，有一定的满足感，一般来说，在家庭中也有一定的自信和经济地位，故其在营养保证、社会参与、医疗就诊等方面都具有更多、更好的资源，其健康素养水平也较高。而自评经济状况较差的老年人在日常饮食、社会参与方面都会有所犹疑，其能所获得的社会资源相对就会减少，这阻碍了老年人积极老龄化的步伐。由于我国退休制度尚未涉及农民[20]，农村老年人的收入来源大多依赖子女补贴，本研究中农村老年人人均月收入<500元者达62.0%，自评经济状况一般或不好者达85%，对于农村经济状况较差的老年人，基层医疗工作者要给以重视，由于经济方面原因，老人会出现“有病不就医”的情况；政府应加大医疗保障金的投入力度，让每位农村老人能享受“够用”的生活补助，减轻养老经济负担[21]。

调查显示，农村老年人患一种或以上慢性病的人数达到741(79.2%)人，慢性病给老年人带来了沉重的经济负担，也增加了消极情绪的增长，直接影响老年人的健康、社会参与等情况。

世界卫生组织研究报告显示人类寿命的延长并未带来健康寿命的延长[22]，慢性病的预防和控制仍然是全球研究的重点问题。近年来研究显示慢性病的产生和个人社会因素密切相关[17]，基层医疗工作者应加大预防慢性病的宣传，提高农村老年人的健康意识，积极控制慢性病的并发症。

4 小结

农村老年人的积极老龄化处于中等偏上水平。日常生活能力、抑郁状况、自评经济状况、慢病数目都是影响个体积极老龄化的重要因素。在今后的基层卫生工作中，对农村老年人的日常生活能力、抑郁状况要加强评估，另外，要深入群众中了解农村老年人的经济状况，建立健康档案，有针对性地进行个性化指导，促进农村积极老龄化的实现。

利益冲突无