依托医共体建立县域慢病管理服务体系探讨

姚娟，韩毛毛，崔润天，沈鹏，吴英，苗鑫，吉亚军，徐松明，丁雪萍

1.海宁市人民医院，浙江 海宁 314400；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003；3.海宁市中医院,浙江 海宁 314400

随着国民生活方式大幅转变、生活质量显著提高，慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)已成为威胁人类健康的严峻挑战。《2018 全球卫生统计报告》指出，2016 年全球死于慢性病特别是心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，约占总死亡人数的 71.93%，位居死因构成比首位[1]。我国慢性病总体也呈现高发、高危、高增长态势，死亡人数占比突破了86.6%[2]，已逐渐成为落实“健康中国”战略的头号威胁。

海宁市委、市政府历来高度重视慢病防治工作。2011年即成功创建了全国首批国家级非传染性疾病综合防控示范区，2017年将慢性病主要防控指标列入《“健康海宁”2030行动纲要》，2018年发布《海宁市国家慢性病综合防控示范区建设工作实施方案》和《海宁市防治慢性病中长期规划(2018—2025年)》，有效推进了慢病管理服务的进程。

经调研发现，海宁的慢病防治需要与管理服务体系建设不平衡、不充分的矛盾依然凸出，慢性病人总量、慢性病死亡病人比例呈逐年递增趋势。如何在医共体模式下，探索建立市(县)域一体化慢病管理服务体系，这是当下值得我们深入思考、精心谋划的重要议题。

以下就海宁市医共体下县域慢性病管理体系创建的实践经验与思考作一总结。

1 海宁市慢病管理现状及工作成效

1.1 防治慢病的供给日益优化

海宁市现有公立医疗机构20家，其中市级公立医院6家、镇(街道)卫生院14家、社区卫生服务站153家。2016年7月1日开始，海宁市正式启动“责任医生签约服务”，签订协议即能享受市级医院专家医生、乡镇卫生院全科医生、社区责任医生“三级”医生的服务。截至目前已签约受益人数达26.36万，超过全市总人口的1/3，除签约率提高外，签约服务内容更丰富外，还扩大慢性病常用药的储备，为签约服务对象提供个性化诊疗服务奠定了基础。建立双向转诊制度，开展预约(特殊检查、住院床位、专家号)，转诊效率明显提升，大大方便了群众就医，小病可在社区、乡镇医院解决，可随时咨询签约医生，体现了分级诊治的理念，使各层次医疗资源作用都得以发挥所长，提高了群众就医的便捷度和满意度。见表1。

表1 2016—2018年签约人数及重点人群数据对比

1.2 防治慢病的制度不断健全

慢病及死亡监测是疾病预防控制工作的重要内容之一，必须依托常态化制度体系久久发力。海宁市通过强化质控，严抓监测质量，制定慢病监测管理制度，严格执行慢病预防和控制工作计划和实施方案。定期与民政、公安、妇幼、计生、村委等多部门进行每季度的数据核对，多途径减少漏报；加强报卡质量审核，确保报卡填写完整性及准确性，确保监测各项指标均达到质控要求,结果显示脑卒中和糖尿病逐年下降。见表2、图1。

表2 2016—2018年海宁市报告慢性病数据 (根据浙江省慢病信息系统数据显示)

1.3 防治慢病的资源更加充沛

培育医疗资源，推动优质医疗资源下沉，让群众在家门口就能享受到市级医疗水平，切实把群众需求作为重点改革项目予以推进。2017—2019年，海医外联部组织并参与各类义诊活动、基层知识培训共127次，陪同专家下基层讲课及健康宣教78次，同时，人民医院专家经常性下沉卫生院坐诊并下病房查房、培训(讲课)。见表3。

表3 专家资源下沉及2016—2019年受惠群众数据对比

1.4 防治慢病的手段更加智能

依托信息管理平台，规范双向转诊。努力做好分级诊疗、双向转诊工作，提高双向转诊通道反应能力。为签约医生及签约居民提供预约专家、住院床位及大型仪器检查等方便。见表4和5。

表4 2016—2019年双向转诊数据转入对比

表5 2016—2019年双向转诊数据转出对比

2 海宁市慢病管理工作推进过程中存在问题

2.1 “一大一小”的供需矛盾

由于慢病防治的覆盖面不断扩大，由于医务工作者数量不足，单个团队签约人数较多，最多达2 500人，签约人数的增多，由于医务工作者数量不足，在提供慢病管理、看病、配药、双向转诊、健康宣教和疾病预防，远超医生的服务供给能力，服务质量不高。

2.2 “一快一慢”的联动矛盾

海宁地处沪杭都市圈黄金分割点，承接沪杭优质医疗资源起步早，“双下沉、两提升”[3]工作走在全省前列，县域内就诊率从2012年的78%提升至2019年的90.9%。根据近3年慢病监测调查数据显示，糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤4种主要慢病，年均新发病人数 8 000人左右，年均慢病死亡人数 3 800人左右，占总死亡人数81%。特别是在医疗人才积累、专科建设、高精尖手术能力、检查设备和药品配备等方面，尚不能满足慢性病高速增长的实际需求。

2.3 “一轻一重”的理念矛盾

控制慢性病的危害根本在于有效防控。当前，无论是医疗机构还是患者自身，治已病向治未病的观念扭转进展不快，轻预防重医治现象仍然突出。患者自身的健康生活方式、体检意识虽然取得长足的进步，但“不痛不治”的固有思想仍然普遍存在。这些现象主要源于我们缺乏一套行之有效的早期发现、高危病人筛查以及疾病教育的体系，缺乏转诊的标准以及各级医院的管理职责，患者对基层医院医务人员信任度不高等。因此，推动医疗关口前移、加大健康宣传、延长医疗服务链条势在必行。我市对高血压、糖尿病，在少量的社区进行了疾控基层医疗机构和县级综合医院三位一体的管理试点，取得了一定的管理经验。下沉专家每周到基层医疗机构半天慢病坐诊，宣传的针对性和有效性不够，群众知晓率偏低，市级医院专家下沉门诊的效率不高。基层医疗机构缺人才、缺技术、缺设备的问题依然存在。

2.4 “一上一下”的兼容矛盾

当前医疗就医信息系统的兼容性矛盾日渐凸显，市级医院与基层医疗机构使用3个不同的信息系统，各就医系统兼容性差、共享性弱，不利于医生诊断和资源利用。个人就医信息与健康档案信息不连通，医生无法查阅个人健康档案，共享性与实用性差。

3 有序推进海宁市慢病管理工作的建议和应对策略

县域医共体[4]管理体系是以综合性医院为龙头，实现市级综合医院和基层卫生院统一法人、一体化的管理体系。通过制度供给推进“三医”联动改革，实行医共体医疗、人力资源、财务、医保、公共卫生、信息化、医疗质量和后勤管理等一体化。我们认为，可凭借其体制优势，切实推进慢病管理服务体系建设，形成慢病同质化、一体化治疗的管理新格局。

3.1 加强集成，建立市域一体化慢病管理中心

管理中心的总体目标是：以我市居民健康为中心，减少服务人群中脑卒中、高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病五病的患病率、并发症及过早死亡，提高覆盖地区慢病防治队伍整体工作能力，探索可复制、可推广的“五病统管、综合防控”的县域慢病防控模式，为健康海宁建设作出贡献。建议由政府主导，创新慢病管理模式。在医共体内，整合公共卫生机构、综合性医院、基层医疗机构优势资源，实现信息共享、互联互通，形成慢病的防、治、管“三位一体”综合性防控体系[5]。优化财政资金对医疗卫生慢病事业的投入，补偿政策，落实基本建设、设备购置、人员编制、人员经费、公卫经费、培训经费与日常运行的补助，建立完善的收支管理方式，增强慢病管理驱动力和活力。人员编制到位后，可以做深做精慢病管理，更深入地进行疾病教育、筛查、诊断与治疗、随访、二级预防及长期管理的全流程疾病管理，以达到早发现、早诊断、早治疗，科学管理，有效降低疾病的发病率，提高患者的生活质量。

3.2 完善机制，强化同质化质量协同管理

按照国家最新慢病管理项目的要求，修订一体化制度、标准、流程，制定长期、短期规划；制定综合医院、基层卫生院的工作职责，在筛查、诊断、治疗、管理等方面进行一体化管理，依托互联网+信息互通互联[6-7]，形成慢病管理中心、市级医院慢病专科、基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)的闭环管理，使各部门工作贯穿于慢病防控全过程。继续投入慢病中心定点培训基地建设，为基层医院培训更多人才，做好分级诊疗和临床治疗的同质化培训，提高基层医疗机构诊疗能力与水平。

3.3 突出重点，加强慢病健康教育宣传

综合性医院牵头，联合基层卫生院，共同参与市域联盟组织的各类慢病宣教活动，提高患者和普通群众对于慢病的知晓率，提高依从性。同时，鼓励开设慢病联合门诊，鼓励开展特色专科建设，从而使域内各级医务人员诊疗能力趋于平衡[8]。

3.4 强化保障，加强智慧化手段运用

加快推动互联网+医疗健康的深度融合发展，信息技术是卫健系统机制创新的辅助工具，智慧医疗功能的发挥，推动医疗机构间就医信息的兼容和共享[9]。建议财政资金对医疗卫生信息投入，由政府主导，统一市级医院与基层医疗机构使用的信息系统，解决各就医系统兼容性差、共享性弱，不利于医生诊断和资源利用的问题。加快推动互联网+医疗健康的深度融合发展，检查结果在不同层级医疗机构共享，引导医生应用互联网信息技术，提升服务内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后医疗信息服务，做好慢病的后期随访及诊疗活动，构建有序的分级诊疗格局。加强市域信息化、一体化慢病管理体系建设是推进我市品质服务、提升民众幸福指数的重要抓手。

综上所述，县域慢性病管理是国家慢性病防控的关键环节，海宁市前期基于本地区实际情况，做出了有益的探索，取得一定成效。针对目前存在的难点与问题，进一步依托医共体优势，通过多方协调和整合，建立一体化慢病管理中心、强化同质化管理、发挥互联网优势、加强慢病健康宣教，将有助于在实践中探索更科学的管理模式，实现高效益、高品质、高满意度的一体化县域慢性病管理体系。

利益冲突无