医养结合机构养老服务满意度比较研究

张蓓，段爱旭

山西大同大学护理学院，山西 大同 037009

作为推进健康中国建设的重要举措，医养结合已纳入《“健康中国2030规划”纲要》[1]。机构养老是我国养老服务体系中不可或缺的一部分。医养结合机构是指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构，主要包括养老机构设立或内设医疗机构以及医疗机构设立养老机构或开展养老服务两种形式。医养结合机构主要为入住机构的老年人提供养老、医疗、护理、康复、辅助与心理精神支持等服务[2]。截至目前，全国共有近4 000家医养结合机构，医疗机构与养老机构建立签约合作关系的超过2万家[1]。经过近几年的努力，医养结合机构在推动老年健康事业发展方面发挥了重要的作用，一定程度上解决了“医疗机构不能养老、养老机构不能看病”的问题，但问题解决是否彻底、入住机构的老年人是否真正实现了习总书记所强调的“生活得安心、静心、舒心”“安享幸福晚年”有待于进一步研究。本研究拟对入住不同类型医养结合机构的老年人对养老服务的满意度进行调查、比较，分析影响因素并提出建议，为改善医养结合机构服务质量、推动医养结合发展提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

于2019年6—9月采用方便抽样法，根据医养结合机构的类型选择太原市和大同市辖区内各3家共6家医养结合机构作为研究单位，包括2家医疗机构内设养老中心或养老单元、2家养老机构内设医疗机构和2家与医疗机构对接协作的养老机构(以下简称“医疗+养老协作机构”)，对入住其中的467名老年人进行问卷调查。纳入标准：入住时间 ≥3个月，同意参与本次调查并签署知情同意书，对问卷调查内容有一定认知及反应能力。排除标准：有明显认知障碍和记忆损害、听力障碍等难以完成调查者。研究共发放问卷467份，回收有效问卷436份，有效回收率为93.4%。

1.2 研究方法

采用自行设计的《老年人入住医养结合机构的服务利用及满意度调查表》进行调查，问卷包括一般资料、入住情况和满意度调查三部分，其中满意度调查采用中华人民共和国民政部2019年12月12日发布实施的《养老机构顾客满意度测评》中的《顾客满意度调查问卷》进行调查。《顾客满意度调查问卷》由资源提供、服务感知、价值感知、顾客抱怨、顾客忠诚5个二级指标和服务人员、设施设备、出入院服务、生活照料服务等17个三级指标组成，采用十级量表，即顾客用1～10分来显示自己的满意度水平，各项指标满意度乘以其权重系数后求和为总的顾客满意度得分。得分越高，满意度越高。

严格、统一培训调查员，取得医养结合机构负责人的允许和配合，经研究对象的知情同意后，发放问卷进行面对面调查。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

研究对象中，男性占53.67%，女性占46.33%，平均年龄为(72.15±7.34)岁，226人(51.83%)已婚，168人(38.53%)丧偶；78.90%的研究对象文化程度为初中及以下；172人(39.45%)退休前为职员，138人(31.65%)为工人；研究对象的主要收入来源为退休金(69.72%)，家庭人均月收入以2 000～3 000元居多，占37.16%；入住机构前，51.83%的研究对象与子女同住，168人(38.53%)与老伴住；45.87%的研究对象子女数为两个，35.78%的研究对象子女数为3个及以上；264人(60.55%)患有1种慢性病，162人(37.16%)患有2种以上慢性病；研究对象入住机构平均时间为(24.98±12.57)个月，70.18%的研究对象居住在双人间，每月平均支付给机构的费用为(2 985.97±705.65)元。见表1。

表1 研究对象的基本特征

续表1

2.2 满意度得分情况

研究对象的满意度总得分均值为7.03±0.79，三类机构的得分分别为医疗机构内设养老单元(7.01±0.85)分、养老机构内设医疗机构(6.97±0.80)分、医疗+养老协作机构(7.16±0.68)分。17个指标的满意度得分中，前3位依次为生活照料服务(8.00±0.75)、出入院服务(7.62±1.13)、安全照护服务(7.58±0.81)，后3位依次为既定服务下对价格的评价(5.87±1.31)、心理精神支持服务(5.47±1.16)、安宁服务(4.57±0.96)。三类机构在生活照料服务、医疗护理服务、康复服务、对既定服务下对价格的评价、对机构的支持程度方面的差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较发现，生活照料服务方面，养老机构内设医疗机构得分显著高于其他两类机构，差异均有统计学意义(P<0.05)；医疗护理服务和康复服务方面，医疗+养老协作机构得分高于养老机构内设医疗机构，差异有统计学意义(P<0.05)。既定服务下对价格评价方面，医疗+养老协作机构得分高于养老机构内设医疗机构，差异有统计学意义(P<0.05)。对机构的支持程度方面，医疗+养老协作机构得分高于其他两类机构，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 研究对象满意度得分情况

2.2 满意度影响因素分析

将满意度总得分作为因变量，以研究对象的一般资料为自变量分别赋值，见表3。进行多元线性逐步回归分析，结果显示，性别、文化程度、家庭人均月收入、患慢性病数量、子女数、入住机构的时间、每月支付费用与满意度得分显著相关(P<0.05)。见表4。

表3 自变量赋值表

表4 满意度影响因素的多元线性回归分析

3 讨论与建议

3.1 老人整体满意度较高，医养结合机构健康养老服务得到认可

结果显示，老年人医养结合对医养结合机构的服务满意度得分平均为(7.03±0.79)分，提示其整体满意度较高。伴随老龄化和疾病谱的变化，老年人失能失智的发生率和慢性病患病率显著增长，老年人对于“医”和“养”的整合性健康养老服务需求越发急迫，医养结合应运而生。机构是养老服务体系中对家庭和社区养老的有效补充，本研究中，医养结合机构的入住率均在90%以上，入住的老年人整体满意度较高，尤其以膳食服务、清洁卫生服务、洗涤服务、文化娱乐服务及安全照护服务五方面的满意度高，医疗护理服务的满意度也较好，提示在国家和地方的大力推动下，医养结合机构经过不断的探索和完善，基本实现了非危急重病老年人在机构内医养共享，不论是医疗机构内设养老中心(院)，还是养老机构引入医疗团队，都能够取长补短，尽可能满足老年人医养共需的健康养老需求，切实提高了老年人的入住满意度。

3.2 医疗资源和养老资源的一体化机制建设是关键所在

医养结合的本质是服务的结合，而健康服务的结合需要制度的保障。当今老龄化现状下，老年人对整合性需求的数量和质量都有要求。本研究中，尽管老年人整体入住满意度较高，但不同类型的医养结合机构各有所长和所短，表现出了一些差异，即养老机构内设医疗机构在生活照料服务方面优于医疗机构内设养老床位，可能是由于医疗机构内设养老单元大多都是医院病房改造，环境不适宜养老；而在医疗护理服务和康复服务方面养老机构内设医疗机构得分较低，可能与养老机构无法与周边二级以上医院实现双向转诊，因未取得首诊资格，一旦老年人生病、急症、重病包括体检都只能由家属到机构外的大型医院就诊治疗有关，这与田雨同等的研究结果相一致[3]。本次研究的两所养老+医疗协作机构，一所是由隶属于当地一家三甲医院的社区卫生服务中心建设和管理的养老公寓，另一所是与医院签订医养结合服务协议的敬老院，真正的实现了医疗资源与养老资源的有机融合，其老年人满意度总得分最高，尤其对既定服务下对价格的评价好，对机构的支持程度高。可见，与实体机构建设相比，医疗资源和养老资源的一体化机制建设更为重要[4-5]。

3.3 心理和精神支持不足，安宁服务匮乏

心理、精神健康是健康的重要组成部分。对于入住机构的老年人，尤其要关注其由于器官功能的衰退、疾病、与家人分离等导致的焦虑、孤独、害怕、抑郁等不良情绪和心理，本研究显示，入住医养结合机构的老年人在心理/精神支持服务方面的满意度低，机构对老年人心理问题的认识和处理缺乏主动性和专业性是导致满意度低的主要原因[6]。目前，机构多是通过聊天或一些简单的娱乐活动来进行心理和精神支持的服务，且多是由机构的工作人员或医生护士来兼职完成，显然这些活动不论从形式上还是从内容上都无法真正解决老年人心之所想，缺乏专业性、针对性和个体性指导[7]。因此，机构需要在完善满足老年人生理需求的医疗养护技术和生活照护的基础上，加强心理和精神支持方面的“软服务”，一方面需要引入社会工作等专业人才来开展相关服务，另一方面，要充分发挥社会公益组织尤其是志愿者服务的作用，定期或随时对老年人进行针对性心理疏导，给予老年人更多关爱照顾，使老年人获得整体的健康[8]。本研究还显示，老年人对医养结合机构的安宁服务满意度极低，一方面可能与老年人对安宁服务的认知情况差有关，另一方面可能与大部分机构未开展安宁服务或服务不到位有关。安宁疗护是老年健康服务体系的重要组成部分，需要整个社会的共同努力。我国正积极推进安宁疗护工作，安宁疗护试点扩大全国71个市区[9]，目前安宁疗护服务主要集中在一些专门的临终关怀医院或医院的安宁疗护中心，辐射范围小，不利于在全国的全面推开。医养结合机构整合了医疗和养老资源，在安宁疗护方面也应发挥相应的优势，通过开展死亡教育、临终关怀、哀伤辅导等服务来帮助老年人尤其是患病的老年人和年龄较大的老年人，正确的认识生命与死亡，尊重生命、热爱生活，提高生命质量，这是心理和精神支持的重要方面，也是为老年人提供全方位的健康服务的应有之义[10]。

3.4 建立多元投入的长期护理保险制度应兼顾商业性和普惠性

本研究显示，费用是影响老年人入住机构整体满意度的重要方面，老年人对所入住的机构的收费价格满意度较低，主要是由于部分或完全不能使用医保支付，自费价格高。李克强总理指出我国可供老年人选择的商业养老保险品种少之又少，必须发展医养保险[11]，长期护理保险制度是大势所趋。2019年是长期护理保险试点推行的第三年，截至2019年6月底，15个试点城市和2个重点联系省的参保人数达8 854万人，享受待遇人数42.6万，年人均基金支付9 200多元，初现成效[12]，长期护理保险减轻了老年人的负担，提高了机构的入住率，有助于医养结合的全面推进[8]。但其中关键的环节资金的筹集，仍然需要各地因地制宜，积极探索，最终建立以社会长护险和商业长护险的相衔接、互补充的多元投入的保险制度，究其根本，这需要相关部门在规划、建设及管理上的合作和融合。此外，还应注意在兼顾商业性的同时，回归初心，注重公益性和普惠性，发挥公益慈善的补充作用。

4 结语

医养结合机构的服务质量关系着我国养老事业的发展，基于需求侧视角的入住医养结合机构老年人满意度调查可促进供给侧的思考与改革[13]。心理健康是良好的生活质量的组成部分，本研究发现，多数医养结合机构缺乏心理精神及安宁服务，提示相关部门应给予重视；不同类型的医养结合机构各有优劣，应扬长避短，在发展时尤其是建设新的医养结合机构时应注重医疗资源和养老资源的一体化机制建设；长期护理保险制度试点工作已取得了阶段成效，应因地制宜，科学地推广。

利益冲突无