农村区域性养老服务模式的实践和优化路径研究

黄泽成，郭维淋，董晨雪，卢佳月，赵春琰，王俊华

苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123

随着经济发展和卫生水平的提高，我国人口老龄化速度不断加快。由于农村的经济发展状况长期落后于农村老龄化步伐，造成了我国人口老龄化程度呈现城乡倒置的局面[1]，因此相较于城市老年人而言，农村老年人面临着更为严重的养老问题。如今农村地区五保、特困老年人逐渐减少，高龄、失能、贫困老年人的养老问题又日益凸显，传统的敬老院模式已经无法满足农村老年人的健康养老需求。

农村区域性养老服务模式是一种全新的综合型养老服务供给模式，区别于传统农村敬老院模式，该模式一般依托于由敬老院升级改造而来的区域性养老服务中心，将服务对象从原来的低保、五保老年人拓展至农村地区有健康养老服务需求的社会老年人；将原本单一的基本生活保障拓宽为包含医养结合在内的综合性服务保障；将服务供给由原来的分散化、割裂化转变为整合化，为更多农村老年人提供健康的晚年生活保障。

1 我国农村老年人面临健康养老困境

2020年10月23日的民政部新闻发布会宣布：十四五期间我国社会将从轻度老龄化步入中度老龄化。根据全国老龄办预测：2020年底我国80岁以上老年人将达到2 900万，按照联合国经济和社会事务部人口司预测：到2034年我国65岁以上人口占比将达20.12%，我国将进入超老龄社会[2]。2019年我国的老年人抚养比为17.8%，而全国老龄办预测，至2050年我国老年人抚养比将增至27.9%，社会面临空前巨大的养老压力[3]。

在老龄化加速的大背景下，我国农村老年人面临着健康与养老双重困境。在健康方面，相关研究指出：我国失能和半失能老年人占老年总人口的18.3%，其中不能自理的老年人占农村老年人的3.32%，高于城镇老年人的2.45%[4-5]。仅有16.31%的农村老年人没有疾病，而农村老年人对乡镇卫生院和县医院可及性的满意度均不足50%，部分老年人还存在心理痛苦，甚至合并焦虑、抑郁等心理疾病[6-8]，农村老年人面临着病无所医的窘境。在养老方面，相关学者的研究显示：我国农村敬老院有多达47.5万张闲置床位，占总床位数的22%，与此同时农村又存在大量的养老服务需求，农村养老服务呈现出明显的供需不匹配[10]。家庭小型化、人口流动以及居住方式对家庭照料基础的动摇，导致农村传统家庭养老的服务提供逐渐趋于弱化，农村地区又尚未建立起以社区为依托的健康养老服务模式[11-12]，农村老年人同样面临老无所养的窘境。

2 农村区域性养老服务模式是保障农村老年人健康养老的重要举措

2.1 农村区域性养老服务模式有利于保障农村老年人的养老公平

《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》(国办发〔2011〕60号)中指出：“结合城镇发展和新农村建设，以乡镇敬老院为基础，建设日间照料和短期托养的养老床位，逐步向区域性养老服务中心转变，为留守老年人及其他有需要的老年人提供日间照料、短期托养、配餐等服务。”该政策首次提出将农村敬老院逐步转型为区域性养老服务中心，农村老年人的健康养老需求逐渐得到重视。2013年国务院发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)中提出：“在满足农村五保对象集中供养需求的前提下，支持乡镇五保供养机构改善设施条件并向社会开放，提高运营效益，增强护理功能，使之成为区域性养老服务中心。”政策明确提出区域性养老服务中心在满足农村五保供养需求的基础上向社会开放，进一步扩大养老服务对象的覆盖范围。在服务供给对象的层面上，基于罗尔斯正义理论以及阿玛蒂亚·森“可行能力平等”的概念[13]，实现农村老年人的健康养老公平不仅需要注重残疾、失独等适用于差异原则的老年人的需求，同时也必须重视那些尚未达到托底标准的老年人。农村区域性养老服务模式可以在为传统农村五保、特困老年人提供托底的同时，让更多农村老年人享受到综合性的健康养老服务，有利于保障他们的健康养老公平。

2.2 农村区域性养老服务模式有利于实现农村老年人的全面健康

《国家乡村振兴战略规划(2018-2022年)》中提出：“以乡镇为中心，建立具有综合服务功能、医养相结合的养老机构，与农村基本公共服务、农村特困供养服务、农村互助养老服务相互配合，形成农村基本养老服务网络。”在服务供给内容层面上，根据可行能力理论，健康养老服务不仅要为老年人提供基本生活保障，关键在于弥补老年人由于衰老而造成的生理、心理、社会等多方面的可行能力剥夺，使其能够实现一种主动健康的养老方式。传统的农村养老服务供给在内容上偏向于托底式的基本生活保障，对于老年人的心理与社会健康方面缺乏关注，农村老年人对于晚年生活的选择余地较少，容易陷入“度死日”的晚年困境。由于服务供给对象的拓展，区域性养老服务模式更关注老年人晚年的实际生活质量，而不仅仅局限于基本生活保障，因此该模式所供给的内容是包含医养结合在内的综合性养老服务。区域性养老服务中心是农村基本养老服务网络的重要组成部分，可与农村基本公共服务、互助养老等服务配合，从生理、心理、社会多维度实现农村老年人的全面健康。

2.3 农村区域性养老服务模式有利于推进养老服务供给发挥最大效用

《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》(国办发〔2019〕5号)中提出：“实施特困人员供养服务设施(敬老院)改造提升工程，逐步将特困人员供养服务设施(敬老院)转型为区域性养老服务中心”，明确了区域性养老服务中心将逐步代替原有的农村敬老院等特困人员供养服务设施。在服务供给途径层面上，养老服务供给需要充分考虑老年人对于服务的利用能力[14]。传统敬老院等农村养老服务设施的布局相对零散，服务供给的可及性与连续性差，而农村区域性养老服务模式依托区域性养老服务中心提供养老服务，中心一般以老年人的分布与健康情况进行布局，且提供上门服务、日间照料等多种服务，能够保证其覆盖范围内的服务被充分利用。与此同时，该模式可将闲置的敬老院兼并整合为区域性养老服务中心，有效解决我国农村敬老院利用率低的问题，有助于把“家门口养老”的新模式带到农村，提升健康养老服务的可及性，充分满足农村老年人的居家养老需求，更好地保证服务供给发挥最大效用。

目前，农村区域性养老服务模式的推广正在稳步进行。2019年民政部发布的《民政部对“关于推进区域性养老服务高质量发展的建议”的答复》(民函〔2019〕682号)指出：“发展改革委将在编制‘十四五’规划时积极争取将区域性养老服务纳入有关规划”，各项政策充分表明，区域性养老服务模式，已然成为农村健康养老发展的新趋势。

3 农村区域性养老服务模式的初步实践

农村区域性养老服务模式在全国推广试行以来，各地开展了不同形式的实践与探索，积累了一些成功的经验，同样也存在着一些问题。经调研，将具有典型性的城市与模式总结如表1所示。

表1 部分城市的农村区域性养老服务模式

在运营模式方面，各地区域性养老服务中心的运营模式主要以公建民营为主，少部分地区实行民建公助、民建民营和公建公营模式。在服务对象方面，除了江苏省常熟市将托底老年人主要集中在敬老院、福利院供养以外，目前多数地区的区域性养老服务中心一般在保证一定数量托底床位的同时面向社会老年人。在养老服务方面，江苏苏州市、江苏常熟市、广东广州市、陕西西安市在机构养老和社区服务的基础上，提供居家上门服务签约，内容涵盖：送餐上门、家政服务、上门护理等，在服务的输送上具有明显的优势。在健康服务方面，重庆九龙坡区、广东广州市、陕西西安市在提供医疗护理服务的同时，广泛开展健康管理、心理咨询、文娱活动、社会活动等大健康活动，同时保障农村老年人的生理、心理与社会健康。在机构定位方面，目前各地的区域性养老服务中心皆与当地传统敬老院、福利院等特困人员供养设施并存。在布局模式方面，重庆九龙坡区采取按镇布局区域性养老服务中心、按乡布局“幸福院”，山东荣成市和广东广州市则是采取跨乡镇分布等模式，打破行政划区的限制，根据当地老年人的数量和实际情况布局区域性养老服务中心，使一个中心辐射多个乡镇，从而提升区域性养老服务的可及性和利用率。

上述农村区域性养老服务模式是各地根据国家相关政策以及农村敬老院改革的大背景下进行的探索，各自具有较为明显的地方特色，也有明显的共性：运营模式基本以公建民营为主、服务对象同时涵盖托底老年人与社会老年人、普遍具有按区域分布的特点、普遍实行医养结合的模式。由此可见，农村区域性养老服务模式可在服务质量、服务公平、服务输送、利用和转化等方面充分保障农村老年人的健康养老。

4 农村区域性养老服务模式运行中存在问题

4.1 大健康理念有待进一步深入

《“健康中国2030”规划纲要》中提出了“大健康”“全方位、全周期维护和保障人民健康”和“促进健康老龄化”的要求，农村区域性养老服务模式中传统的医疗护理已经很难满足农村老年人的健康养老需求。以苏州市为例，《市政府印发关于苏州市区域性养老服务中心建设实施意见的通知》对区域性养老服务中心的功能定位是“以医疗护理为主、具有保障功能”，医疗护理主要针对已经丧失健康的老年人，而大健康理念强调在老年人丧失健康之前就进行干预，目前农村区域性养老服务模式在健康关口前移方面尚待改进。此外，从大健康的视角来看，养老观念、社会认同等社会因素也有待融入。在养老观念方面，农村传统孝道文化的影响往往会成为老年人接受机构养老的阻碍。那些在农村区域性养老服务模式保障范围内的贫困、高龄、失能农村老年人，也可能由于传统观念而对服务产生排斥和抵触，从而阻碍他们对服务的有效利用。

4.2 敬老院与服务中心并存存在公平性风险

根据现有政策来看，《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》中明确提出：“逐步将特困人员供养服务设施(敬老院)转型为区域性养老服务中心”，区域性养老服务中心与敬老院是替代关系。然而各地政策却通常没有明确规定，存在定位不清的情况。区域性养老服务中心与敬老院等传统特困人员供养服务设施并存的现象较为普遍。一方面，相较于公建民营为主的区域性养老服务中心，部分地区会考虑保留一部分管理成本更低的公建公营敬老院；另一方面，各地区域性养老服务中心的规划和推进情况不同，某些乡镇可能原先就存在不止一所敬老院，部分敬老院尚未被整合兼并，导致敬老院与区域性养老服务中心同时存在。由于区域性养老服务中心与传统农村敬老院的功能与定位不同，并存现象可能导致服务内容和质量上的差异，传统敬老院无法向区域内的老年人提供同等的综合性服务，反而损害养老公平。

4.3 社会资本引入存在公益性风险

2019年民政部发布的《民政部对“关于推进区域性养老服务高质量发展的建议”的答复》(民函〔2019〕682号)提出：“鼓励社会资本进入区域性养老服务行业，鼓励社会力量通过公建民营等方式参与发展养老服务”，可见“民营”将是区域性养老服务中心的主流。社会资本的加入有利于养老服务水平的提升，但也存在公益性方面的风险。农村地区经济条件相对较差，对于农村老年人而言，社会资本通常需要付出更大的成本，资本逻辑的逐利性与养老服务的非营利性会产生冲突。在“放管服”改革和取消养老机构设立许可的大背景下，社会资本进入和运营农村区域性养老服务行业的门槛降低，当前政策中又缺少监管体系的建设要求，如果政府在其中缺位，不及时建立相应的监管约束机制，任由民营企业以营利为目的运营区域性养老服务中心，反而会损害农村老年人的养老权益、破坏养老公平。

5 优化农村区域性养老服务模式的思考与路径

可行能力理论的基本框架包括功能性活动和可行能力，其中功能性活动反映了每个老年人理想的晚年生活，而他们选择并享受这种生活的能力就是可行能力[15]。可行能力与功能性活动相互联系，功能性活动是可行能力的外在表征，可行能力是实现功能性活动的内在条件，二者共同构成了实质自由的实现过程。由于可行能力涉及老年人功能性活动的多种特征，因此可行能力是无法被完全概括和罗列的，但这并不影响公共政策等外部措施为可行能力提供保障[16]。由此为基础，结合健康养老在我国的现实情况，可概括出研究框架，见图1。

图1 可行能力框架

由于衰老、贫困等原因都会剥夺可行能力，农村老年人在保持健康、维系情感、获得知识等方面的可行能力通常不完整，而这些内在的能力又无法通过老年人自身去提升和弥补，所以需要对其进行外部干预，因此为农村老年人提供可行能力的外部保障是农村区域性养老服务模式优化路径的基本出发点。结合森在福利经济学与社会正义方面的理论和我国农村的现实情况，本文以为外部保障应当包含：能力完整、公平正义和实际效用三个方面。能力完整旨在通过提供养老、健康等综合性服务，直接弥补农村老年人缺失的各种可行能力；公平正义则是通过优化再分配和保证公益性，使农村老年人的可行能力公平提升；实际效用关注老年人对服务供给的利用情况，保障老年人能将当前的外部供给充分转化为内在的可行能力提升。三者互相联系，使外部保障能够有效提升农村老年人可行能力，因此农村区域性养老服务模式的优化路径主要基于这三个方面展开。

5.1 将大健康理念融入农村区域性养老服务模式，拓宽服务广度与维度

大健康理念为健康养老提供了一个全新视角，也有助于全方位保障农村老年人的可行能力完整。农村区域性养老服务模式应当将健康关口前移，拓宽服务对象的广度，覆盖生理、心理、社会健康三个维度，从全面健康方面提升对农村老年人可行能力的外部保障。首先，生理健康方面，可以依托区域性养老服务中心为社会老年人建立健康档案，通过健康教育、健康管理等方式，增强他们的晚年健康意识，降低他们患病与失能的风险，减轻来自需求侧的潜在压力，实现健康养老服务效能的提升。其次，基于可行能力完整的要求，服务的供给在相对闭塞的农村应当充分重视老年人的心理健康。区域性养老服务中心应当配套心理咨询室等设施，为中心内心理问题高危老年人提供心理咨询服务的同时，为社会老年人提供谈心、倾诉的平台。此外，中心可以根据区域内老年人的情况开展互助养老，鼓励可行能力较高的低龄老年人照顾失能半失能的高龄老年人，降低中心运营成本、增进老年人社会健康。中心应适当对外开放，积极与社会组织合作，定期组织敬老为老活动，增进整个社会对该模式的理解和认同，最终做到托底老年人应收尽收，社会老年人想来能来。

5.2 明确农村区域性养老服务模式定位与布局，提升服务公平与效用

各地需要明确农村区域性养老服务模式的定位，重视敬老院与区域性养老服务中心并存可能带来的公平性风险，从而促进对农村老年人可行能力的外部保障，使农村老年人的可行能力获得公平的提升。首先，各地应当认识到二者并存只是过渡时期的现象，农村区域性养老服务模式最终将取代敬老院模式。对于那些暂时未被改造成区域性养老服务中心的敬老院，应当根据国家和当地建设、服务标准进行升级，使其和中心达到相同标准。其次，各地可以根据实际情况，探索“中心带站”等方式优化“区域性”，将敬老院改造为中心的下属服务站，保证公平性的同时优化服务的可及性和利用率。突出“区域性”旨在提高服务的实际效用，提升服务被老年人利用的效率，从而使外部保障能够切实提升老年人的可行能力。中心的布局应当结合各地农村的人口与地理特征，充分考虑不同区域内老年人与子女、养老设施、生活设施、医疗机构的距离，在集中和分散之间寻找平衡点，一方面使不同区域的老年人能够享受一致和连贯的健康养老服务，另一方面使服务供给、输送和利用能更匹配老年人的实际需求。

5.3 强化政府对农村区域性养老服务的主导，保障服务公益与长效性

公益性是我国卫生健康事业的基本要求，能够从公平正义方面提升对农村老年人可行能力的外部保障。强化政府主导是保障公益性的基础，政府应当建立一套覆盖投入、建设、监管的公益性长效机制，从而消除社会资本引入而带来的公益性风险。首先，在财政投入上，政府可结合民营模式，从直接和间接补贴两方面保证财政投入长期稳定，从而减轻养老企业运营压力，保证服务的公益性和长效性。其次，在建设方面应当严格遵循公建原则，政府始终把握大方向，保证基本床位数量、落实各项建设标准，充分发挥企业在养老设施建设方面专业优势的同时保证其公益性不走样。最后，在公建民营和取消养老机构设立许可的大背景下，政府更不能忽视对企业日常运营的监管，可以乡镇为单位落实监管责任，建立完整的日常监督机制，确保服务符合公益性要求。对于服务质量应当建立完整的绩效和信用考核机制，以服务的利用率和满意度为主要标准，定期对中心各项指标的落实情况进行考核，确保服务能够有效惠及每位农村老年人。

6 小结

农村区域性养老服务模式作为一种新型养老服务供给模式，在保障农村老年人健康养老、实现老年人养老公平方面有着重要意义。该服务模式的推广与长期稳定运行需要政府主导、社会参与、广大农村老年人积极配合。应当着眼于农村老年人晚年的生活幸福，将大健康理念融入区域性养老服务模式的发展，重视养老服务供给的实际效用和公平正义，保持服务的公益性，使其更好地满足广大农村老年人健康养老的需求，积极应对人口老龄化所带来的挑战。

利益冲突无