开颅血肿清除术联合脑室外引流术对高血压脑出血破入脑室患者的临床效果

段勇刚

(漯河市中心医院 神经外科，河南 漯河 462000)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)为临床常见出血性脑卒中，具有较高病死率和致残率。HICH破入脑室患病率为30%～40%，多为丘脑、基底节出血，及时有效彻底清除血肿为HICH破入脑室治疗关键[1]。脑室外引流术(extraventricular drainage，EVD)通过术中释放脑脊液能缓解颅内高压，术后尿激酶引流可促使颅内血肿清除，减少因血液刺激造成脑积水。开颅血肿清除术(hematoma evacuation，HE)能解除血肿占位效应，阻断血肿代谢有毒产物对脑组织损伤，促使神经功能恢复。本研究选取2017年12月至2019年3月漯河市中心医院收治的68例HICH破入脑室患者作为研究对象，从再出血率、神经功能、预后等方面探究开颅HE联合EVD临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年12月至2019年3月漯河市中心医院收治的68例HICH破入脑室患者作为研究对象，按手术方法分为联合组与EVD组，各34例。联合组：男19例，女15例；年龄47～63岁，平均(57.97±2.34)岁；出血部位为丘脑11例，基底节23例；发病至手术时间5.8～24.0 h，平均(14.25±3.38)h；术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分6～13分，平均(9.52±1.30)分。EVD组：男18例，女16例；年龄48～64岁，平均(58.42±2.51)岁；出血部位为丘脑12例，基底节22例；发病至手术时间6.0～24.0 h，平均(15.01±3.15)h；术前GCS评分6～13分，平均(9.47±1.21)分。两组性别、年龄、出血部位、发病至手术时间、术前GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经漯河市中心医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》[2]中高血压脑出血诊断标准；②经CT检查、磁共振成像检查及临床确诊为HICH破入脑室；③脑实质内出血量>30 mL；④存在脑疝、意识障碍等症状，并呈进行性加重；⑤瞳孔扩散、光反应阴性；⑥四肢刺激无明显活动；⑦无凝血功能障碍；⑧术前GCS评分6～13分；⑨患者及家属知情，并签署知情同意书。(2)排除标准：①合并动脉瘤或血管畸形；②双侧脑室同时出血；③严重肝肾功能不全；④合并晚期脑疝；⑤颅脑外伤等原因所致非自发性脑出血；⑥发病前患有精神疾病。

1.3 手术方法

1.3.1术前准备 两组均接受头颅CT检查明确出血部位、大小，并给予控制血压等常规干预措施。

1.3.2EVD组 行EVD，取仰卧位，全身麻醉，于中线眉间上10 cm、中线旁开2.5～3 cm处为穿刺点，颅骨钻孔，硬脑膜电凝止血，使用脑穿刺针以两外耳道连线为假想穿刺平面平行矢状面，刺入脑室前角，拔出针芯，见血性脑脊液流出后，释放约20 mL脑脊液，固定引流管，外接引流袋。术后12 h开始，每12 h进行1次，尿激酶5 U加入5 mL 9 g·L-1氯化钠注射液脑室内注入保持2 h开放引流，引流量控制在150～200 mL·d-1，参考CT复查结果决定引流时间，一般7 d 内结束引流。

1.3.3联合组 行开颅HE联合EVD，EVD方法同EVD组，开颅HE方法如下：结合术前头颅CT检查结果，选择合适骨窗，直视或内镜辅助下操作，清除血肿、凝血块，清除血肿后，若存在活动性出血，则行压迫或电凝止血，使用9 g·L-1氯化钠反复冲洗血肿腔，血肿腔无出血，常规关颅。两组术后均给予降颅内压、营养神经、改善微循环等常规药物治疗。

1.4 观察指标(1)统计两组术后72 h再出血发生率。(2)术后随访6个月，采用mRS评估两组术后6个月残疾程度和生活能力，共0～6分，评分越低，残疾程度越低，对日常生活影响越低；采用NIHSS评估两组术后6个月神经功能缺损程度，共0～42分，评分越低，神经功能缺损程度越低。(3)两组术后均随访 6个月，采用GOS评分评估患者预后，1～5分，其中4分、5分计入预后良好。

2 结果

2.1 术后72 h再出血发生率术后72 h，联合组再出血2例；EVD组再出血5例。联合组术后72 h再出血发生率5.88%(2/34)与EVD组14.71%(5/34)比较，差异无统计学意义(χ2=1.433，P=0.231)。

2.2 mRS、NIHSS评分术后6个月，联合组NIHSS、mRS评分低于EVD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组NIHSS、mRS评分比较分)

2.3 预后术后随访6个月，联合组预后优于EVD组，预后良好率高于EVD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后6个月预后比较[n(%)]

3 讨论

HICH具有起病急骤、疾病进展快等特点，HICH破入脑室影响脑脊液循环会加重疾病，导致病情恶化，及时清除血肿对降低致残率、改善患者预后尤为关键。

EVD手术时间短，对脑组织损伤较小，术中释放脑脊液，降低颅内压，缓解颅内高压危急病情，术后尿激酶引流促使颅内血肿清除，恢复正常脑脊液循环。基底节区血肿、脑室周围血肿及血肿周围水肿脑组织易使颅内压升高、脑脊液循环障碍，导致脑室代偿性扩大，开颅HE能有效清除血肿，解除血肿占位效应，消除脑室代偿性扩大所产生的不良影响，有助于加快脑室内血流速度，促进脑室内出血吸收，阻断血肿代谢有毒产物对脑组织损伤，促进神经功能恢复[3-4]。本研究结果显示，联合组术后72 h再出血发生率5.88%与EVD组14.71%比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与宋子英[5]研究结果一致，说明开颅HE联合EVD术后72 h再出血发生率低。同时，本研究数据表明，术后6个月联合组NIHSS、mRS评分较EVD组低，预后优于EVD组，预后良好率高于EVD组(P<0.05)，提示开颅HE联合EVD术能加快患者术后恢复，降低神经功能缺损程度，减轻疾病对日常生活影响，改善预后。分析原因在于，开颅HE联合EVD可降低术后72 h后再出血发生风险，利于减轻血肿压迫对神经功能、肢体功能影响，并可及时解除血肿占位效应，抑制血块分解后有毒产物释放，可减轻对脑组织的损害，有助于加快患者术后恢复进程[6-7]。此外，在行开颅HE过程中还应注意：清除血肿过程中应注意保护正常脑组织，和周围组织粘连牢固的小血块不应强行清除，以降低手术对脑组织创伤，避免影响患者术后恢复[8-9]。

综上所述，开颅HE联合EVD应用于HICH破入脑室患者中，术后72 h再出血发生率低，说明手术联合治疗能对血肿彻底清除，解除血肿占位效应，减轻对脑组织损害，促使患者恢复，改善神经功能恢复，减轻疾病对日常生活影响，提高预后。