利多卡因润滑IOE管在脑卒中致吞咽障碍患者间歇性置管中的应用效果

熊胜利，朱彩霞，嵇俊红

(灌南县第一人民医院 神经内科，江苏 连云港 222500)

现阶段我国医疗水平不断提高，脑卒中患者病死率降低，但该病的致残率随之升高，脑卒中所致功能障碍严重影响患者的生活质量。相关研究显示，80%的脑卒中患者会出现吞咽障碍[1]。吞咽障碍是脑卒中最常见的并发症，导致患者出现严重的营养不良，不利于疾病的预后[2]。为了提高一次置管成功率，减轻患者心理负担，本研究探讨了利多卡因润滑间歇经口至食管管饲胃肠营养法(intermittence oro esophageal tube feeding，IOE)在脑卒中致吞咽障碍患者间歇性置管中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年6月灌南县第一人民医院收治的脑卒中致吞咽障碍患者64例，按照随机数表法分为观察组和对照组，各32例。观察组：男15例，女17例，年龄68～88岁，平均(75.69±5.23)岁；病程7～14 d，平均(10.7±1.6)d。对照组：男16例，女16例；年龄67～89岁，平均(76.23±5.69)岁；病程7～14 d，平均(10.2±1.3)d。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①生命体征平稳，且无口腔以及其他咽喉部疾病；②符合脑卒中诊治指南中相关诊断标准；③合并吞咽障碍；④患者及其家属签署知情同意书。(2)排除标准：①食管中下段梗阻；②不宜肠内营养性疾病；③食管病变、出血倾向、既往穿孔；④咽部或颈畸形；⑤胸主动脉瘤；⑥呼吸窘迫综合征。

1.3 置管方法

1.3.1对照组 对患者进行病情评估，将盐酸利多卡因置于无菌纱布上，使用无菌纱布将胃管前段的外壁进行充分浸润，按照常规操作流程进行置管。

1.3.2观察组 采用IOE法，使用利多卡因润滑IOE管进行置管，治疗操作流程具体如下。(1)患者治疗体位取半卧位或端坐位，将患者义齿取出。(2)戴一次性的手套，盐酸利多卡因置于无菌纱布上，使用无菌纱布将胃管前段的外壁进行充分的浸润，将营养管从口腔缓缓插入，通过咽喉部时引导患者做吞咽动作，并将IOE管插入患者食管，认知障碍的患者插至咽喉部时停止插管，等待患者出现自主吞咽动作时再顺势插入营养管至食管中段，将营养管的末端置入水中，如果无气泡溢出，则表示营养管置入成功。(3)在营养管置入成功后，使用灌食器将流食缓慢注入营养管中，每次置入量为250～500 mL，每日置管5～6次。在置管时注意：若出现呛咳，应该停止置管，休息片刻再进行置管。注食完成后用温水冲管，将IOE管末端反折，拔出IOE管并用清水冲净备用，协助患者半坐卧位休息20～30 min。

1.4 观察指标

1.4.1置管情况 根据置管顺利程度和患者感受分为：IOE管置管1次顺利成功，患者无明显不适；IOE管置管1次顺利成功，患者有强烈不适；IOE管置管患者发生强烈不适，最终中止置管操作。

1.4.2吞咽障碍程度 采用功能性经口摄食量表(functional oral intake scale，FOIS)对患者治疗前后的吞咽功能进行评估。FOIS量表分7级：1级为不能够经口进食；2级为依赖管饲进食，最小量地尝试进食食物或液体；3级为依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4级为完全经口进食单一质地的食物；5级为可以经口进食多种质地的食物，需要特殊的准备或者代偿；6级为完全经口进食，无需特殊的准备，但是有特殊食物限制；7级为可以完全经过口腔进食，没有限制。

1.4.3吞咽功能改善效果 疗效判断标准：治愈为患者吞咽功能完全恢复正常，经口进食没有限制，FOIS的评分提高超过3级；有效为患者的吞咽功能有所改善，且FOIS评分提高1～2级；无效为患者吞咽功能未达到上述标准，未发生任何改变，甚至出现加重的情况。将有效、显效计入总有效并计算总有效率。

2 结果

2.1 置管情况对照组一次顺利置管32例，中止置管2例，强烈不适8例，一次顺利置管率为68.75%；观察组一次顺利置管32例，中止置管0例，强烈不适0例，一次顺利置管率为100.00%。观察组一次顺利置管率高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=11.851，P<0.001)。

2.2 吞咽障碍程度两组治疗前，FIOS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后30 d，两组患者的FIOS评分均有提升，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 组间治疗前后吞咽障碍程度评分分)

2.3 吞咽功能改善效果观察组患者吞咽功能改善总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗后组间患者吞咽功能改善率比较 (n，%)

3 讨论

脑卒中患者植物神经系统发生张力的改变，咽喉肌群协调作用出现变化，导致患者的吞咽能力消失或减弱[3]。吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症，吞咽障碍导致患者出现严重的营养不良，不利于疾病的预后。常规胃管置入操作较为困难，同时会导致患者出现不适与痛苦。由于利多卡因具有作用强、穿透力强及黏膜吸收快等特点，可以有效覆盖在患者的腔道表面，进而起到麻醉润滑的作用。在进行IOE管置入时，使用利多卡因润滑IOE管，可显著减轻患者的痛感，降低置管的敏感性以及交感神经的兴奋性，继而降低胃管在入口时的抵抗力，且利多卡因价格低廉。目前在治疗脑卒中致吞咽障碍方面，国内外常采用胃造口以及留置胃管的方式。在留置胃管时，患者由于受到刺激，通常会发生恶心、呕吐、误吸及呛咳等症状，甚则出现食管下段痉挛、喉头痉挛、意识障碍加重、血压骤升及心律失常等，往往不能够一次留置成功，导致出现被迫置管，进而出现二次置管、多次留置，严重影响患者心理健康，为其带来更加严重的精神负担以及身体负担[4]。为了有效地提高一次置管成功率，在过去的治疗过程中常采用体位调整，导丝内置等相关的措施来提高置管的成功率，但是效果并不显著。IOE为一种新型的肠内营养法。相关研究显示，间歇经口管饲法可以改善吞咽障碍患者的营养状况[5]。本研究结果显示，使用利多卡因润滑IOE管可提高患者的成功置管率，患者吞咽功能改善总有效率高于对照组，使用利多卡因润滑IOE管在脑卒中致吞咽障碍患者间歇性置管中可行性较高。这与间歇经口管饲法改善脑卒中吞咽障碍的疗效观察研究结果[6-10]相符。

综上，对脑卒中致吞咽障碍患者使用利多卡因润滑IOE管前端，在良好的局麻和润滑的作用下，可降低交感神经兴奋性，使麻痹紧张咽喉肌群扩张松弛，食管入口抵抗力下降，减少患者不适，从而大大提高插管的一次成功率，通过间歇性经口腔插入食道，刺激咽喉部肌肉群，诱发患者吞咽反射，可提高吞咽功能，改善吞咽障碍程度。