非杓型高血压靶器官损害与中医证型及动态动脉硬化指数的相关性

郭佳和 郑伯仁

（厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350007）

高血压（Hypertension）是最常见的心血管疾病之一，它是以血压异常升高为特点，并且可伴有多种器官损害（如：心、脑、肾、血管）的疾病。我国曾先后进行了4 次的全国高血压调查，数据显示中国的高血压患者人数呈逐年上升趋势；2012年我国高血压的患病人数约为2.7 亿，估算患病率约为25.2%，较2002年进行的第四次普查有较明显增长。我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（粗率）近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%[1]，因此，控制血压以及减少高血压引起的并发症具有重要的临床意义。研究发现，血压昼夜节律的异常变化是引起靶器官损害的一个重要原因，根据血压昼夜比值的不同，可把高血压杓型分为高血压和非杓型高血压。有研究显示[2-5]，非杓型高血压具有更加显著的靶器官损害；研究发现，利用24h 动态血压监测数据计算出的动态动脉硬化指数（AASI）能够反映动脉硬化程度，此后关于AASI 的临床研究也日益丰富[6]。AASI 与动脉粥样硬化程度相关，AASI 越接近1，动脉硬化的程度越大。另外AASI 与肾小球滤过率、肌酐清除率、24h 尿白蛋白定量、颈动脉内膜中层厚度（IMT）、踝臂指数、左室质量指数（LVMI）、左室壁厚度等心、血管、肾脏损害指标存在相关性[7]。中西医结合治疗高血压是我国的一大特色和优势，高血压病早期以肝阳上亢证为多见，而高血压病晚期多为阴阳两虚证，其他证型的病程及发病年龄大致相同。因此，阴虚阳亢证和痰湿壅盛证是高血压中期常见的证型之一，本研究旨在探究阴虚阳亢证和痰湿壅盛证的非杓型高血压的靶器官损害情况，为非杓型高血压的中医诊断提供较为客观的依据，探究AASI 与各指标（LVMI、eGFR、IMT）的相关性；通过不同证型的靶器官损害倾向，为高血压患者的二级预防提供更为精准的治疗，为中医“治未病”的个体化治疗及时间治疗学提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年1月共134 例高血压住院患者为研究对象，根据血压昼夜比值，把患者分为杓型高血压组和非杓型高血压组；纳入标准：根据中医辨证，取阴虚阳亢证、痰湿壅盛证两个较常见的证型。西医诊断标准参照《中国高血压防治指南》（2018年版）[1]；中医诊断参考2002年《中药新药临床研究指导原则》[8]及2011年中华中医药学会发布的《高血压中医诊疗指南》[9]中高血压病的证类标准确定高血压证型分类标准。排除标准：（1）年龄在40岁以下或75 岁以上，高血压病史5年以下或10年以上；（2）妊娠期、哺乳期妇女；（3）肺动脉高压，反杓型及超杓型高血压患者；（4）高脂血症患者（低密度脂蛋白＞3.4mmol/L）；（5）焦虑，严重失眠，前列腺增生者；（6）合并严重的循环、呼吸、消化、神经、内分泌、泌尿及造血系统等的原发疾病。

1.2 方法

收集所有患者的一般资料，包括：年龄、性别、高血压病史等并在中医科两位副主任及以上医师协助下完成中医辨证分型，并准确记录其数据。

1.3 观察指标

1.3.1 心脏超声指标 采用PHILIPS iUU22 彩色多普勒超声测量室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室内径（LADD），计算左室质量指数（LVMI）。左室质量的计算 公 式 为：LVM （g）=1.04 ×[（IVST + LVPWT +LVEDD）3-（LVEDD）3]-13.6；左室质量指数的计算公式为：LVMI （g/m2）=LVM/[0.006×身高（cm）+0.0128×体重（kg）]-0.1529。

1.3.2 肾功能检测：清晨空腹采静脉血3mL 测血清肌酐（Scr），并算出估测肾小球滤过率（eGFR）。eGFR的计算公式为：eGFR=[(140-年龄)×人体质量（kg）]/[血肌酐浓度（umol/L）×0.818]（女性×0.85）

1.3.3 颈动脉超声指标 颈动脉内膜-中层厚度（IMT）检查仪器采用PHILIPS iU22 彩色多普勒超声诊断仪，测定过程由心血管系统超声医师完成并记录。

1.3.4 24h 动态血压监测 使用无锡市中健科仪有限公司生产的CB-1304 动态心电血压记录仪监测动态血压。夜间血压下降百分比在10%-20%为杓型高血压；数值在0-10%为非杓型高血压。（在进行动态血压监测的同时，患者记录日常活动，如有因失眠、熬夜等一过性因素导致的血压异常则予排除）根据动态血压监测的结果确定纳入对象；使用动态血压数据分析系统计算AASI；动态动脉硬化指数（AASI）的计算公式为：AASI=1-24h DBP（24h 舒张压）对收缩压（SDP）的回归系数

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS20.0 软件，结果以均数±标准差表示，以P＜0.05 表示为差异有统计学意义。先进行正态性分布检验与方差齐性检验，若呈正态分布，方差齐，则行t检验，否则行秩和检验。计数资料用卡方检验。两组均数间比较采用t检验或秩和检验，相关性分析中符合正态分布的采用Pearson 线性相关分析，不符合正态分布的采用Spearman 等级相关分析。

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究共收集高血压患者134 例，各组年龄、性别构成、病程长短、血压分级差异无统计意义（P＞0.05）。统计结果详见表1。

表1 杓型高血压组与非杓型高血压组一般资料对比

2.2 杓型高血压组与非杓型高血压组LVMI、eGFR、IMT、AASI 比较

非杓型高血压组患者的LVMI 高于杓型高血压组，差异有统计学意义（P<0.05）；非杓型高血压者的eGFR 小于杓型高血压患者，差异有统计学意义（P<0.05）；两组之间的IMT 差异无统计学意义（P>0.05）。两组AASI 对比，非杓型高血压患者的AASI较杓型高血压大，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2

表2 杓型高血压组与非杓型高血压组LVMI、eGFR、IMT、AASI 比较（±s）

表2 杓型高血压组与非杓型高血压组LVMI、eGFR、IMT、AASI 比较（±s）

组别杓型高血压非杓型高血压t 值P 值例数（n）64 70 LVMI（g/m2）106.972±17.269 114.271±18.067 2.386 0.019 eGFR（mL/min）83.115±23.102 74.936±22.481 2.076 0.040 IMT（mm）0.112±0.024 0.114±0.017 0.560 0.576 AASI 0.356±0.066 0.395±0.064 3.471 0.001

2.3 非杓型高血压阴虚阳亢证组与痰湿壅盛证组比较

2.3.1 非杓型高血压不同证型患者一般资料比较

本课题共收集非杓型高血压阴虚阳亢证患者39 例，痰湿壅盛证患者31 例。各组年龄、性别构成、病程长短、血压分级差异无统计意义（P＞0.05）。结果见表3。

表3 非杓型高血压阴虚阳亢证组与痰湿壅盛证组一般资料对比

2.3.2 非杓型高血压阴虚阳亢证组与痰湿壅盛证组LVMI、eGFR、IMT、AASI 比较

对不同证型的非杓型高血压患者进行比较，发现在非杓型高血压患者中，痰湿壅盛证患者的LVMI 高于阴虚阳亢证患者，差异有统计学意义（P<0.05）；痰湿壅盛证患者的AASI 较阴虚阳亢证患者高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的eGFR比较，阴虚阳亢证患者的eGFR 较低，差异有统计学意义（P<0.05）；但IMT 差异无统计学意义（P>0.05）；详见表4

表4 非杓型高血压阴虚阳亢证组与痰湿壅盛证组LVMI、eGFR、IMT、AASI 比较（±s）

表4 非杓型高血压阴虚阳亢证组与痰湿壅盛证组LVMI、eGFR、IMT、AASI 比较（±s）

项目LVMI（g/m2）eGFR（mL/min）IMT（mm）AASI阴虚阳亢证（n=39）109.326±17.309 73.082±21.316 0.114±0.016 0.381±0.058痰湿壅盛证（n=31）120.493±17.304 77.269±24.017 0.113±0.019 0.413±0.069 t 值2.682 0.771 0.239 4.301 P 值0.009 0.443 0.812 0.000

2.3.3 非杓型高血压组AASI 与LVMI、eGFR、IMT的线性相关分析

对样本中符合正态分布的AASI 与LVMI、eGFR、IMT 进行线性相关分析，AASI 与LVMI、IMT为正向直线相关，程度为弱相关（P<0.05）；AASI 与eGFR 无相关（P>0.05），结果见表5 及图1。

表5 非杓型高血压患者AASI 与LVMI、eGFR、IMT 进行线性相关分析

图1 非杓型高血压患者AASI 与LVMI、eGFR、IMT 的相关性散点图

3 讨论

高血压是常见的心血管疾病，在正常人中的血压变化存在昼夜节律变化，血压昼夜节律变化表现为白天有2 个血压高峰，下午有个血压低值，而在夜间有显著的下降[10]，夜间血压均值比白天血压下降10%-20%，其中收缩压波动的幅度比舒张压稍大。根据血压的昼夜节律与波动幅度的大小，人们把高血压分为杓型高血压、非杓型高血压、反杓型高血压、超杓型高血压，非杓型高血压是其中较常见的一类，其定义为夜间血压较白天下降幅度在0-10%之间[11]。

本研究表明，非杓型高血压患者的心脏、肾脏、血管靶器官损害较杓型高血压严重，现代医学认为，血压节律的异常可能是神经、内分泌、生活习惯及居住环境等多种因素共同作用的结果。血压的异常节律可能打破了患者“阴阳调和”的生理状态，进一步导致脏腑功能的失调。祖国医学认为，痰湿停聚于脉络之间，则气血运行不畅；心脉不通，失于濡养，加之阴阳失和，则心气受损，现代医学证实，肥胖患者的心脏较正常人肥厚，而“肥人多湿”因此痰湿可能是导致左室肥厚的因素之一；血压节律的异常也可能导致夜间交感神经兴奋，导致心脏损害；所以对于非杓型高血压患者及痰湿壅盛证的高血压患者，在选用降压药时，优先选择抗心室重构的药物、适时进行血脂检测及管理可能是较为恰当的方法。祖国医学认为，肾为一生阴阳之本，肾阴对全身脏腑阴液具有滋养作用，而肝为刚脏，喜柔喜润，肝藏血，肾藏精，肾阴滋养肝阴，则阴阳调和，如肾阴亏虚，不能滋养肝阴，则会出现肝阳偏亢，进而出现血压升高，现代医学认为，RAAS 系统的异常激活可能是血压昼夜节律的异常变化的原因，而血压昼夜节律的异常可能导致肾脏的灌注不足，从而导致肾功能损害，故在非杓型高血压患者中，阴虚阳亢证高血压患者具有较为严重的肾脏损害；痰湿壅盛证高血压患者的心脏及血管损害较为严重；由此可见，非杓型高血压在不同证型的患者中可能表现为不同的靶器官损害，并且具有一定的倾向性，因此，血压节律结合中医证型也可以在一定程度上预示患者的靶器官损害倾向。研究表明，AASI 与动脉粥样硬化程度相关。另外AASI 与肾小球滤过率、肌酐清除率、24h 尿白蛋白定量、IMT、踝臂指数、LVMI、左室壁厚度等心、血管、肾脏损害指标存在相关性[7]。本研究亦证实，非杓型高血压的AASI 较杓型高血压患者高。同时发现，AASI 与LVMI 呈正向直线相关；说明AASI 与心脏损害有一定的相关性；非杓型高血压患者的AASI越大，心脏损害的可能性越大；AASI 还与IMT 呈正向直线相关，说明AASI 可能可以作为动脉硬化的参考指标之一。

综上所述，非杓型高血压比杓型高血压的靶器官损害更为显著，在不同证型的患者中表现为不同的靶器官损害，因此，血压节律结合中医证型也可以在一定程度上预示患者的靶器官损害倾向。AASI 与LVMI 及eGFR 有一定等相关性，故动态动脉硬化指数可以作为预测高血压病患者靶器官损害的预测指标。但本研究样本量较小，选择的指标较为单一，在非杓型高血压AASI 与IMT 是否存在相关性仍有待进一步证实。