神经系统为首发表现的血栓性血小板减少性紫癜误诊1例

诸雪琪 陈潇荣 孙爱芳 赵光举 吴斌 卢中秋

患者 女，62岁。2019年8月12日因“突发伴意识障碍1 d”由外院转至温州医科大学附属第一医院就诊。患者有高血压病史20年，服用药物具体不详，平时血压维持140/90 mmHg左右。患者1 d前在家中上厕所时被人发现倒地，呼之可应，不能对答，四肢可见自主活动，家属予刮痧治疗未见好转，并出现恶心，呕吐为胃内容物，遂急送当地医院就诊，体温37.5℃，头颅MRI检查提示脑梗死，予拜阿司匹林片、立普妥片、营养脑神经等治疗（具体剂量不详），病情未好转而至本院急诊。入院查体：体温37.2℃，心率90次 /m in，呼吸 22次 /min，血压140/100 mmHg，神志模糊，格拉斯评分12分，双侧瞳孔对称约4 mm，对光反射存，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，颈抵抗，四肢活动不配合，腱反射活跃，双侧巴氏征阳性。血常规：PLT 35×109/L，RBC 4.67×1012/L，WBC 10.14×109/L，Hb 132 g/L，中性粒百分数0.882。尿常规：尿红细胞108/μl，尿隐血 +。肝功能：TBiL 50 μmol/L，IBil 37 μmol/L，DBil 13 μmol/L，AST 55 U/L。CRP51.60mg/L，降钙素原定量0.090ng/ml，乳酸2.8 mmol/L，神经原特异性烯醇化酶 52.8 ng/ml，肌酐 86 μmol/L。头颅 CT血管造影成像（CTA）检查未见明显异常，颈部CTA检查未见明显异常，胸主动脉增宽，主动脉散在致密斑块形成。

入EICU后予脑复康针8 g/次、1次/d静脉滴注营养神经护脑治疗，甘露醇针250 ml/次、1次/12 h静脉滴注联合白蛋白针50 ml/次、1次/12 h静脉滴注脱水降颅压，头孢曲松针2 g、1次/d静脉滴注抗感染，抗凝、护胃、降脂等对症支持治疗。患者外院检查PLT正常，入院当天检查PLT减少，随后每天进行性下降，最低为14×109/L。入院第2天头颅MRI检查示：两侧大脑半球、小脑半球多发异常信号，可逆性后部脑白质综合征（PRES）可能（图 1），当时血压 179/125 mmHg，予鼻饲络活喜5 mg/d控制血压处理后，血压控制在 120～130/90～100 mmHg，患者神志未见明显好转。入院第3天查体发现患者全身散在瘀斑、瘀点，血常规示PLT重度进行性下降，Hb进行性下降。头颅MRI检查：脑内多发病灶，临床诊断修正考虑血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、PRES，遂于入院第4天开始行血浆置换治疗（1次/d，共4次），同时当天加用甲强龙针40 mg/次、1次/d静脉滴注，患者神志逐渐好转，Hb为82 g/L，骨髓穿刺提示骨髓增生明显活跃，粒细胞与红细胞之比减低，粒系细胞增生伴轻度核左移，红系细胞较明显增生，噬多色性红细胞较易见，巨系细胞增生伴成熟障碍。入院第5天PLT开始上升到26×109/L，入院第 8天 PLT上升至正常149×109/L，Hb 波动在 72～83 g/L。入院第9天患者神志完全转清。入院第13天复查头颅MRI示：两侧额顶枕叶、左颞叶皮层广泛微出血（亚急性期）及层状坏死伴相应皮层下白质水肿（图2）。入院第25天复查头颅MRI示：脑内皮层多发微出血/层状坏死、白质水肿（图3）。转入康复科行康复治疗，入院第45天患者症状较前好转出院。

图1 患者入院后首次头颅MRI检查结果（2019-08-13）（a：矢状面T1加权像，b：水平面T1加权像）

图2 患者入院第13天复查头颅MRI检查结果（2019-08-24）（a：矢状面T1加权像，b：水平面T1加权像）

图3 患者入院第25天复查头颅MRI检查结果（2019-09-06）（a：矢状面T1加权像，b：水平面T1加权像）

讨论 本例患者以意识障碍为首发表现，MRI考虑PRES，予降压等对症治疗后，未见明显好转。患者外院查PLT、Hb正常，转入我科后，查体发现患者全身可见散在瘀点、瘀斑，血常规示PLT中度减少且呈进行性下降，并且出现了Hb进行性的下降，考虑患者出现溶血性贫血，才修正临床诊断为TTP引起多发性脑梗死，立即予血浆置换及加用甲强龙治疗后，患者症状明显改善，神志转清，PLT逐渐上升至正常水平，进一步明确TTP诊断。本例患者由于入院时临床表现以神经系统为主，未出现出血及溶血性贫血表现，且其外院PLT及Hb正常，遂在病初未考虑血液系统疾病，导致产生误诊，后由于及时发现并立即更改治疗方案，使患者得以好转出院。

TTP是一种严重的弥散性血栓性微血管病，其特点是血小板聚集，PLT明显减少，体内红细胞碎片[1]，主要发病机制涉及血管性血友病因子（VwF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性缺乏、血管内皮细胞VwF异常释放、血小板异常活化等方面[2]。Joly等[3]研究发现在疾病发生的早期有60%的患者以神经系统症状为首发临床表现。TTP所引起神经精神症状的基本病理生理改变是中枢神经系统内广泛性微小血管损伤即血管壁增厚及透明样血栓形成,导致脑组织不同程度缺血缺氧,因此脑部损害所产生的症状酷似脑炎或脑血管疾病[4]，在临床上极易被误诊为神经系统疾病，从而延误疾病的诊治。吴凤英等[5]发现3例以神经系统为首发表现的TTP，在病初均出现误诊。影像学上，韩春靖[6]研究发现患者MRI头部检查结果显示出多个脑内异常病灶，主要表现为大脑和皮质下白质以及基底核或脑干斑片状边缘欠清的长T1、长T2与T2FLAIR高信号的病灶。另有研究发现大部分患者MRI具有特征性改变，大脑双侧同时受累,表现多发性脑梗死和对称型白质脑病,白质病变多在后部，梗死的特征为病变与大血管分布不相符合，且存在一定程度的可逆性，脑白质病变多在脑的后部[7]，本例患者MRI检查表现与其相符。虽然以神经系统为首发表现的TTP不易与脑梗死相鉴别，但其与脑梗死仍有一定区别：（1）临床表现上TTP多以双侧对称性病变为主，脑梗死则是单侧病变多见。（2）影像学表现上TTP多是大脑双侧同时受累，病变与大血管不相符，脑梗死则多是单侧受累，且病变与血管走行相符。（3）TTP预后大多良好，国内有研究表示TTP颅脑改变大多呈可复性,受累部位脑灰、白质信号可基本恢复正常[8]，而脑梗死患者其颅脑受累部位不能恢复正常，常遗留病灶。因此临床医师需根据患者的临床症状与体征结合影像学表现，仔细鉴别TTP与脑梗死。

目前有效的治疗方法仍然是血浆置换，血浆置换治疗后，原发性TTP的病死率由90%降至10%左右。糖皮质激素通常与血浆置换同时应用，一直持续到病情缓解，再逐渐减量。本例患者及时应用血浆置换联合糖皮质激素治疗后，症状明显改善，四肢肌力基本恢复正常，复查头颅MRI可见受累部位较前明显好转。

综上所述，多数TTP患者起病急剧，病情凶险，未经诊治，病死率可能在90%以上[9]。本例患者抢救成功的原因在于误诊时间较短，及时发现并尽早行血浆置换治疗。因此对于TTP的患者早发现，早诊断，早治疗可有效阻止疾病进展，挽救患者生命，改善预后，及早正确诊断和积极有效的治疗是挽救TTP患者生命的关键。