侵蚀艾肯菌致鼻咽部合并中耳感染1例诊治分析并文献复习

李锃亮 张槿 王梓合 朱瑾

侵蚀艾肯菌属于革兰阴性兼性厌氧菌，是人类黏膜表面固有菌群之一，通常存在于呼吸道、胃肠道或泌尿生殖道，一般情况下不致病。当机体免疫力下降或黏膜表面破损时，该菌可进入周围组织引起感染，并可引发远处组织、器官化脓性感染，感染严重者可危及生命[1-2]。本文回顾性分析1例侵蚀艾肯菌引发的鼻咽部合并中耳感染患者的诊治过程，并复习相关文献，以期为临床进一步加深对该细菌的认识提供参考。

1 临床资料

回顾2020年6月15日浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的因“咽部阻塞感伴左耳闭塞感进行性加重2个月”就诊患者1例。患者女，49岁。主诉全身乏力、纳差，症状逐渐加重，近期出现鼻塞、吞咽不适，无发热及疼痛。专科检查：精神疲软，口咽腔肿胀狭窄，悬雍垂及软腭后方可见浅黄色脓苔附着；鼻内镜下见双侧后鼻孔有大量浅黄色胶冻样伪膜堆积并覆盖整个鼻咽部，部分经后鼻孔累及鼻腔；左耳鼓膜紧张部后上方小穿孔，鼓室内充满浅黄色浓稠分泌物（图1-2，见插页）。鼻咽部MRI平扫示口咽腔狭窄，双侧鼻咽部未见明显占位性病变（图3）。取鼻咽部分泌物作细菌培养并进行组织活检，取样中发现伪膜质地较坚韧，吸引器吸刮亦难以剥离，最终钳取部分鼻咽部组织及伪膜送检。给予患者复方盐酸麻黄碱滴剂3滴滴鼻，3次/d；头孢呋辛酯0.25 g口服，2次/d；并嘱患者0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔，2次/d。

图1 患者初诊时双侧鼻咽部大片浅黄色胶冻样伪膜覆盖并累及鼻腔后部（a为左侧鼻咽部；b为右侧鼻咽部）

图2 患者初诊时左鼓室内大量浅黄色浓稠分泌物

图3 患者初诊时鼻咽部MRI示鼻咽部未见实体肿瘤

6月23日患者复诊，初次细菌培养为阴性，病理学检查示（鼻咽部）坏死组织伴细胞残影。特殊染色：PAS（-），PASM（-）”。查体见鼻咽部伪膜情况基本同前。门诊再次行鼻咽部组织活检。第二次活检报告（鼻咽部）凝固性坏死物，小灶肉芽肿性结节形成，需结合临床排除特殊感染可能。免疫组化结果：角蛋白（cytokeratin，CK）（-），淋巴细胞常见抗原（lymphocyte common antigen，LCA）（+），抗原分化簇 68（cluster of differentiation 68，CD68）（+），未找到抗酸阳性杆菌。

7月7日患者再次复诊，患者精神状态较前更差，查体见鼻咽部伪膜情况基本同6月23日。请检验科、感染科现场会诊指导取样，除鼻咽部伪膜表面分泌物外，还多处留取了鼻咽部伪膜下黏膜表面的样本，并行多点细菌培养。此次培养结果分离出侵蚀艾肯菌。参照美国临床和实验室标准化协会M45-A3指南，该菌对阿莫西林克拉维酸高度敏感，为首选治疗药物[3-4]。7月13日起予阿莫西林克拉维酸钾片0.25 g/0.0625 g口服，3次/d。用药1周后患者复诊，精神状态明显好转，自诉左耳闭塞感消失，咽部阻塞感较初次就诊时明显好转。查体见鼻咽部伪膜明显减少、变薄；左耳鼓室内分泌物大部分消失（图4-5，见插页），继续上述治疗，8月7日复诊，精神状态基本恢复，查体见鼻咽部伪膜及中耳分泌物基本消失。

图4 阿莫西林克拉维酸钾治疗1周后患者鼻咽部浅黄色胶冻样伪膜基本消失（a为左侧鼻咽部；b为右侧鼻咽部）

图5 阿莫西林克拉维酸钾治疗1周后患者左鼓室内浅黄色浓稠分泌物基本消失

2 文献复习和讨论

侵蚀艾肯菌是艾肯菌属唯一菌种，为兼性厌氧菌，营养要求较高，在含氯化血红素环境中生长良好；典型菌落形态需要48～72 h才能形成，因而培养、鉴定较困难[1-2]。该菌通常情况下不致病，Ari等[5]曾在43例儿童中耳积液中发现了该菌，但这些患儿并未形成感染。但在机体免疫力下降、定植部位黏膜表面破坏所致局部防御能力缺失等情况下，侵蚀艾肯菌易侵入组织而发生局部乃至全身感染[6-7]。侵蚀艾肯菌分布部位以口腔黏膜最为多见[8]。研究显示，牙周炎患者中几乎100%发现了侵蚀艾肯菌，同时这些患者的口腔黏膜、扁桃体及唾液中亦有该细菌检出[8]。有研究在1 050例慢性鼻窦炎患者的1 283株病原菌培养结果中仅11例发现了侵蚀艾肯菌，故该菌在鼻窦的分布明显少于口腔[9]。

由于侵蚀艾肯菌感染临床少见，多为个例报道。近20年文献报道显示，侵蚀艾肯菌所引发的感染为化脓性感染，并多形成局部脓肿，成人、婴幼儿均可被感染[10-11]。其感染可发生在有菌部位，也可发生在无菌部位[11]，多数为该菌单菌感染，也可合并其他细菌感染。Sheng等[8]曾对1993至1998年6年间43例侵蚀艾肯菌感染病例进行回顾分析，这是关于该菌感染的一宗大型报道，以头颈部感染居多，包括口咽部感染、甲状腺感染、颈深部感染以及鼻窦感染等；此外，尚有肺胸膜、腹腔、骨关节、骨盆、皮肤、心内膜等其他部位的感染；其感染特点均为化脓性炎症或伴脓肿形成，其中感染严重者可伴有持续高热，精神疲软，炎症指标升高，血沉加快等；其中5例患者最终死亡，4例直接归因于该菌感染[8]。侵蚀艾肯菌在一定条件下可引起人体多部位同时感染。Nordholm等[12]报道1例无基础疾病却同时发生侵蚀艾肯菌致心内膜炎和肝脓肿患者，最终明确为经血液播散所引起，但血液培养始终阴性，经脓液培养方得确诊。Dhaese等[13]也报道1例侵蚀艾肯菌致慢性胰腺炎同时并发肾周脓肿病例，并认为发生的原因是胰漏形成并经解剖筋膜间隙播散而导致肾周脓肿。彭海林等[11]报道1例出生仅7 d新生儿发生侵蚀艾肯菌结膜炎，考虑出生时经母体产道感染。此外，2例侵蚀艾肯菌引起的血液感染病例值得关注，其高热等全身症状，明显比原发的局部感染更为严重[14]。文献报道中尚有相当部分患者存在不同程度的菌血症并常伴有发热，与远处无菌部位发生脓肿密切相关[8]。由于侵蚀艾肯菌培养较为困难，血培养阳性率较低，部分患者无法及时确诊；菌血症如得不到及时有效控制，可致脓毒血症而危及患者生命[12]。也有感染机制不明确的病例报道，如Zhang等[10]报道1例无创伤性侵蚀艾肯菌腹部皮下脓肿，其感染源及发生机制均无法明确。

侵蚀艾肯菌所致耳鼻咽喉头颈部位感染的报道总体较为少见，现有报道以颈部感染居多，表现为经久不愈反复脓肿形成。其原因是口、咽等部位感染波及到咽旁等间隙而引起脓肿[8]。Pahlavan等[15]报道11例颈部第三、第四鳃裂囊肿反复感染患者中60%的细胞培养结果检出该菌。赵硕等[16]曾报道1例颈前反复脓肿3年的患儿，确诊为该菌感染后，针对性治疗并行颈前瘘管切除才得以痊愈。因而反复发作的颈部感染或脓肿应警惕本病。Knudsen等[17]报道的1例16岁女性患者，扁桃体周围脓肿持续1个月，经脓肿切排缓解后不久再次发作，最终行扁桃体切除及脓液培养确诊为该菌感染。侵蚀艾肯菌引发的鼻窦炎主要特征也为反复迁延不愈，应取鼻窦内容物行细胞培养方能确诊[9]。综上所述，该菌引发的耳鼻咽喉头颈部位感染，多有反复、迁延的特点，可能跟其在感染部位长期定植有关。侵蚀艾肯菌生长最大的特点是需要氯化血红素且生长缓慢[1]，该菌在5%羊血琼脂平板上可形成光滑和干燥两种菌落，培养48 h该菌仅形成小菌落，尚不易与其它细菌相区别，经过至少72 h培养后方呈现出典型菌落形态特征[1]。目前应用进口微生物鉴定卡[2]、基于PCR技术的随机扩增多态性DNA分析[8]及质谱分析技术[18]可提高其诊断效率。

侵蚀艾肯菌感染的治疗原则主要是使用敏感抗生素并辅以及时、适当的脓肿引流及坏死组织清除。该菌虽为兼性厌氧菌，但其对克林霉素、甲硝唑等针对一般厌氧菌的药物却不敏感，该菌对抗葡萄球菌青霉素、氨基糖苷类、万古霉素和红霉素也有抗药性。而青霉素、氨苄青霉素、喹诺酮以及第二、三代头孢菌素则对该菌有效[8]。该菌对阿莫西林克拉维酸最为敏感，被列入治疗指南[3]。

本病例临床少见。侵蚀艾肯菌在鼻咽部定植菌中所占比例不足10%[6]，又为条件致病菌[7]；同时鼻咽部含氧较高，均是其感染罕见的原因。本例患者诊治的难点在于诊断和鉴别诊断。秦贺等[19]曾报道17例鼻和咽部原发性非霍奇金淋巴瘤，其中部分患者病变表面有大量坏死组织伪膜或脓苔；此外鼻咽部结核[20]、白喉[21]等也可有特殊伪膜形成。本例患者伪膜不易剥落，与白喉伪膜特点尤为相似。通过鼻咽部MRI检查及两次常规组织活检和免疫组化检查，排除了肿瘤可能；同时，抗酸染色阴性则诊断结核的依据也不足。因此，考虑其他特殊感染的可能性大。患者标本2次细胞培养均采用含5%羊血哥伦比亚血琼脂培养基，首次培养48 h，未见细菌生长；第2次采用多点取样，培养时间延长至72 h，方观察到典型菌落生长。因此针对性鉴别诊断尤为重要。

综上所述，充分掌握侵蚀艾肯菌临床感染特点，对临床及时准确诊治、避免误诊和无效治疗具有积极意义。然而，部分侵蚀艾肯菌感染的途径和机制迄今尚不明确，有待于进一步深入研究。