地塞米松不同给药途径对下肢骨折术后腘窝坐骨神经阻滞的影响

黄礼兵 汤洋 赵峰 邹蓉

下肢骨折患者在手术后24 h存在中重度疼痛[1]。与口服或静脉注射镇痛药相比，区域麻醉具有更好的镇痛效果，还能减少阿片类药物的摄入量和术后恶心发生率[2]。连续的神经周围导管输注局麻药可以提供持续的术后镇痛，但导管本身会带来感染、恢复延迟等潜在的风险，也会增加护理难度，在门诊和日间手术应用受限[3]。研究表明，地塞米松作为佐剂可以延长术后镇痛的持续时间[4-5]。地塞米松联合臂丛神经阻滞可延长术后镇痛和感觉恢复时间，并减少术后阿片类药物的摄入量，且静脉内给药与神经周围给药效果相似[5]。本研究旨在观察地塞米松不同给药途径对下肢骨折术后腘窝坐骨神经阻滞效能的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年1至12月江苏省中医院择期行胫腓骨或踝关节骨折手术患者60例，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology,ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄 18～70 岁，BMI 19～24 kg/m2，按照随机数字表法分为地塞米松静脉给药联合罗哌卡因神经阻滞组（A组）、地塞米松联合罗哌卡因神经阻滞组（B组）和单纯罗哌卡因神经阻滞组（C组），每组20例。排除标准：ASA分级＞Ⅲ级；年龄＜18岁；凝血功能障碍；需要额外下肢神经阻滞患者；注射部位感染；对罗哌卡因过敏；定期服用阿片类药物或糖皮质激素；地塞米松禁忌证；糖尿病周围神经病变患者。3组患者一般资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 3组患者一般情况的比较

1.2 方法 患者入手术室后开放静脉通路，监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度。所有患者在侧卧位下于腰3～4间隙穿刺行蛛网膜下腔麻醉，使用药物为0.5%罗哌卡因（批号：LBSZ，75 mg/10 ml，阿斯利康公司）12 mg。术毕将患者转入复苏室，患者均接受超声引导下腘窝坐骨神经阻滞。患者取侧卧位，在Sonosite超声仪（HFL50/13-6 MHz，SonoSite M-Turbo，Bothell，USA）引导下，以腘窝皱褶上方约8 cm处为扫描点，使用5～10 MHz高频探头扫描坐骨神经，腘动脉和腘静脉呈现低回声结构，侧入路获取目标影像后，实时引导穿刺针平面内进针行坐骨神经阻滞。A组予0.375%罗哌卡因30 ml神经阻滞，静脉注射地塞米松（批号：2002262212，5 mg/ml，辰欣药业股份有限公司）8 mg；B组予0.375%罗哌卡因30 ml+地塞米松8 mg行神经阻滞；C组予0.375%罗哌卡因30 ml行神经阻滞。3组患者术后均给予静脉帕瑞昔布钠40 mg，1次/12 h。当患者视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）＞3分时，静脉注射曲马多50 mg补救镇痛治疗。所有神经阻滞均由同一位麻醉医师操作。

1.3 观察指标 3组患者术后6、12、24、36、48 h采用VAS评价疼痛程度；记录首次要求镇痛时间、感觉和运动阻滞持续时间、术后镇痛药用量和术后恶心、呕吐发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后VAS评分的比较 与C组比较，A组、B组术后24、36 h的VAS评分明显降低（均P＜0.05），3 组间在 6、12、48 hVAS 差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表2。

表2 3组患者术后VAS评分的比较（分）

2.2 3组患者术后镇痛情况的比较 与C组比较，A组和B组首次要求镇痛时间长，运动阻滞和感觉阻滞持续时间长（均 P＜0.05）；A、B 组术后 0～24 h、24～48 h镇痛药用量和术后恶心、呕吐发生率显著低于C组（均P＜0.05）。A组和B组间上述指标差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表3。

表3 3组患者术后镇痛情况的比较

3 讨论

下肢骨折术后疼痛剧烈，严重影响患者术后功能恢复。单次坐骨神经阻滞用于术后镇痛取得良好的效果，但是镇痛持续时间有限。静脉给予地塞米松可以降低术后疼痛评分，减少术后镇痛药用量。有研究表明，地塞米松可以延长臂丛阻滞时间，减少术后吗啡用量，而且静脉和神经周围两种给药途径效果相似[5]。因此，笔者推测地塞米松静脉或神经周围给药都可以延长腘窝坐骨神经阻滞的时间。

术后急性疼痛包括伤害性刺激、炎症反应和神经病理性损伤等多种成份。地塞米松有抗炎镇痛作用，Hauritz等[6]研究发现，地塞米松8 mg联合0.5%布比卡因坐骨神经阻滞可以延长感觉阻滞时间大约19 h，减少术后48 h的口服吗啡用量。本研究选择地塞米松8 mg剂量进行研究，结果显示，3组患者术后早期疼痛评分相似，均处于罗哌卡因的作用时间范围内；但是术后24 h和36 h，随着罗哌卡因的作用减退，地塞米松静脉给药和神经周围给药组均显示出较低的VAS评分。静脉和神经周围应用地塞米松均明显延长术后首次要求镇痛时间和感觉运动阻滞时间，并减少术后镇痛药需求。神经周围应用地塞米松通过糖皮质激素受体变化和离子通道功能改变抑制伤害性C纤维活化，抑制炎症介质释放和神经元的放电，也可使局部血管产生一定程度的收缩，减慢组织对局麻药的吸收，延长局部麻醉药的作用时间[5]。静脉地塞米松通过与细胞受体结合，调节基因转录和蛋白质合成，抑制前列腺素、白三烯和促炎细胞因子产生，从而产生抗炎镇痛效应[5]。

关于地塞米松延长罗哌卡因阻滞的研究存在差异性，有Meta分析认为神经周围给药较静脉给药效果更好[7]。地塞米松静脉给药的临床效果可能与剂量有一定关系，在低于8 mg剂量时，神经周围给药优势更明显，锁骨上或肌间沟臂丛时地塞米松8 mg静脉和神经途径给药效果相似[5，8-9]。地塞米松用于踝部0.375%罗哌卡因神经阻滞的研究中发现，静脉注射10 mg与神经周围阻滞4 mg效果一致，但是由于给药剂量不同，证据有效力不足[10]。近期一项关于地塞米松4 mg用于低容量罗哌卡因臂丛阻滞研究显示，神经周围给药在术后疼痛、运动阻滞、阿片类药物消耗等方面并不比静脉给药有优势[11]。本研究中，A、B两组患者术后恶心、呕吐发生率低于C组，可能与术后阿片类药物用量减少有关，也有研究认为静脉注射地塞米松预防术后恶心、呕吐效果更好[10]；A、B两组曲马多用量均较少，两组间差异无统计学意义。

综上所述，静脉或者神经周围给予地塞米松均可以延长腘窝坐骨神经阻滞时间，增强镇痛效果。鉴于神经周围给药可能产生神经毒性，静脉给药辅助神经阻滞值得临床推广应用。