B超测定不同部位皮下脂肪厚度在判断营养不良中的作用

吕旭东 周咏梅

营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一，未纠正的营养不良也是导致医疗费用上升的重要原因，营养不良与再入院率及死亡风险增加有明显相关性[1-2]。针对住院患者早期采用敏感、特异、方便、易用的营养筛查及评估是开展规范化营养支持的起始依据。但是部分老年患者长期卧床、活动不便，或者因脑卒中、神经肌肉病变等因素导致交流困难，无法获取部分数据，特别是居家养老或者居住养老院的患者无法获取血标本。本研究通过B超检查测量患者多处皮下脂肪厚度（原人体皮褶测量常用部位），采用微型营养评定法（MNA-SF）评分进行分组，与 BMI、腰围、上臂围、前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞绝对数等指标进行比较，发现脐上下脂肪厚度为最佳判断点，可将B超检测脐上下脂肪厚度作为判断营养不良的简便方法。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年12月至2018年12月诸暨市人民医院行门诊体检或住院的患者共100例，其中男58 例，女 42 例，年龄 41～78（53±13）岁。纳入标准：（1）BMI＜24 kg/m2；（2）年龄 40 周岁以上。排除标准：（1）BMI≥24 kg/m2；（2）年龄 40 周岁以下；（3）查体有腹部包块者；（4）四肢残缺或B超检查发现腹水患者。采用MNA-SF评分（表1）将患者分成两组，分值≥11分为营养良好（甲组）64例和分值＜11分为营养不良（乙组）36例。甲组男37例，女 27例，平均年龄（53±10）岁；乙组男21例，女15例，平均年龄（51±9）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经过诸暨市人民医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 MNA-SF评分

1.2 方法 登记患者门诊号或住院号、年龄、性别、饮食活动情况，1、3、6个月体重变化、疾病史，测量上臂围及腰围。在体检者完成全部B超检查项目后，更换为浅表探头行脐周、左右上臂及左右大腿皮下脂肪测量，住院患者入院2 d内采用床边移动式超声仪上述部位皮下脂肪厚度。计算BMI，并记录血常规及肝功能中白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞绝对数。皮下脂肪的超声测量见图1。

图1 移动式B超下皮下脂肪的测量图（虚线距离即皮下脂肪厚度）

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验。判断营养状况的指标分析采用多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者判断营养状况指标的比较 两组患者中BMI、前白蛋白、腰围比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而白蛋白、淋巴细胞绝对数、碱性磷酸酶、臂围比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；超声下不同部位脂肪厚度是脐上下比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而其他部位比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者判断营养状况指标的比较

2.2 多因素logistic回归分析 前白蛋白、腰围、脐上下脂肪厚度与营养不良有关（均P＜0.05），而BMI与营养不良无关（P＞0.05），见表 3。

表3 多因素logistic回归分析

3 讨论

人体营养不良首先消耗葡萄糖，但是葡萄糖储备少，摄入不足后机体从以葡萄糖氧化供能为主转变为以脂肪氧化供能为主，而长期营养不良脂肪动员进一步加强，导致人体体重下降、消瘦明显。老年人因为生理原因导致的身高下降、摄入减少、体成分变化、肝肾功能下降等情况，人体测量、实验室检查等客观指标均不能准确反映营养状况，使得身体脂肪成分在营养评估中尤为重要。目前国内外采取多种综合评估方法，如MNA-SF、营养风险筛查表（NRS2002）、老年营养风险指数（GNRI）、营养不良通用筛查工具（MUST）等，已多种证据支持MNA-SF为老年患者营养筛查的首选工具[3-5]。而各种评估方法主要围绕身体脂肪成分的评估。测定身体脂肪成分，最广泛的是BMI，与体脂相关，但缺乏特异性。腰围与皮褶厚度主要针对肥胖患者，而腰围又受腹水及腹部肿块影响。双能X线吸收法可客观评价人体成分[6]，对横断面测定结果较好，但是对个体测定效果不稳定。生物电阻抗方法也简单异行，但受电极极化、人体接触阻抗、食物的摄入量、测量时姿势变化等影响[7]，且大多数通过生物电阻抗分析来估算脂肪的公式均低估了身体脂肪。空气置换与水下称重法比较麻烦，也不适合行动不便的患者。CT和MRI能够可靠地确定身体脂肪分布模式，但因其价格昂贵，并对选择患者相对要求高[8]。已有腹部及腹壁脂肪超声研究提示与肥胖的相关性好[9]，也有其他部位的超声与肥胖的研究[10]，但尚无皮下脂肪与营养不良的超声研究。

笔者通过B超检查测量身体不同部位脂肪厚度快速判断营养不良，发现脐上下皮下脂肪厚度可以与BMI、前白蛋白、腰围一样监测是否存在营养不良，且操作方便。目前床旁超声在ICU及急诊、麻醉科的应用已经普遍化，不但可以进行常规的脏器检查、判断心肺功能，还可以引导各种床边操作如胸腹部穿刺、鼻饲管的定位等[11]，接下去还可以成为判断营养不良的指标，特别是对家庭随访长期卧床患者判断营养不良简单快捷。但是本研究存在一定局限性，首先研究的样本量相对较小，其次是以MNA-SF作为营养不良的参考标准，且受限于检查例数，尚不能得出健康人群与消瘦人群不同年龄段的正常脂肪厚度范围，不能得出少于多少就是营养不良，另外卧床时间长短或腹直肌发达的健身者对腹部皮下脂肪影响均需要进一步数据累积。