超声定位技术在重度肥胖产妇行椎管内麻醉中的应用

韩 斌 徐铭军 白云波

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100006

椎管内麻醉是剖宫产术首选的麻醉方式[1]，麻醉医师根据体表标志触诊确定穿刺点，凭借黄韧带突破感和阻力消失等技术确定硬膜外间隙[2]。由于产妇在孕期雌孕激素升高，导致水钠潴溜，脂肪重新分布，妊娠末期肥胖症产妇日趋增加；产妇体位摆放不理想、水肿、穿刺过程中产痛刺激引起体动等原因，无疑给常规硬膜外麻醉增加难度[3-4]。超声辅助定位技术已经广泛应用于各类穿刺操作[5-6]，能够提高有创操作的安全性及成功率。一些学者已将超声定位技术应用于椎管内麻醉，但对肥胖产妇的研究较少，缺少令人信服的统计数据[7-8]。本研究拟采用超声辅助下椎间隙平面正中横向扫描定位法指导椎管内麻醉。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月—2020年1月择期行剖宫产术且实施腰-硬联合麻醉80例重度肥胖产妇为研究对象。纳入标准：①体重指数（BMI）≥35 kg/m2；②年龄20～35岁；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：①腰椎创伤、手术史以及脊柱畸形；②穿刺部位感染、凝血功能障碍、局麻药物过敏等椎管内麻醉禁忌证；③伴有严重心肺肝肾等疾病。本研究经北京妇产医院医学伦理委员会批准，并与产妇及家属签署知情同意书。

依据随机数字表法将产妇分为超声组（40例）和对照组（40例），其中5例转为全麻而退出研究。两组年龄、体重、身高及BMI比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

注：BMI：体重指数

1.2 麻醉方法

超声组取左侧卧位，应用二维超声仪（频率3.5～5.0 MHz）。探头纵向放置在脊柱底部，骶骨显示为连续高回声影像，逐渐向头侧移动探头，通过计数椎间隙寻找L2和L3棘突；采用棘突平面横向扫描法，确定L2和L3棘突的体表投射位置（巫师征，图1），两棘突之间即为L2～3间隙。采用椎间隙平面正中横向扫描L2～3椎间隙，显示椎管内特征性结构（猫脸征，图2）。通过缓慢移动探头，评估棘突间隙的距离，并测量黄韧带与皮肤距离。最后分别在探头的短边和长边的中点用水平线和垂直线标记，两条线的交点即为穿刺点。在穿刺过程中，若连续3次不成功则改全麻，所有超声及穿刺操作由同一医生完成。

图1 棘突平面横向扫描

图2 椎间隙平面正中横向扫描

对照组采用体表标志定位法：两侧髂嵴最高点连线与脊柱的交点为L3～4椎间隙或L3棘突。进行常规腰-硬联合麻醉。

1.3 观察指标

①比较两组穿刺情况，如穿刺时间、穿刺次数、进针深度；②比较两组并发症发生情况，如穿刺异感（下肢触电感），术后腰痛，术后下肢感觉、下肢运动障碍的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺情况比较

超声组穿刺时间短于对照组，穿刺次数少于对照组，差异均有统计学意义（均P <0.05）；两组进针深度比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

表2 两组穿刺情况比较（）

表2 两组穿刺情况比较（）

2.2 两组术后并发症比较

两组均未出现术后尿潴留及下肢运动障碍。超声组术后腰痛发生率较低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）；两组穿刺异感及下肢感觉障碍发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

与触诊法相比，超声辅助下椎管内麻醉可准确地预测硬膜外或鞘内间隙的深度，降低解剖标志难以识别患者的失败风险，并减少穿刺相关并发症[9-10]。但这些研究没有将产科肥胖患者纳入研究对象。孕产妇雌孕激素水平升高，导致水钠潴留，脂肪增厚，更是增加了硬膜外麻醉穿刺的难度[11-12]，本研究采用横切向超声扫描技术，指导肥胖产妇行椎管内麻醉，确定最佳穿刺点，并预估硬膜外腔深度。

孕产妇的硬膜外间隙直径小于非妊娠妇女，这些解剖学改变要求穿刺更加精确[13-14]。在本研究中探头与脊柱纵轴垂直，避开棘突的阻挡，可明确穿刺方向及角度。在横断面上缓慢向头尾侧移动探头，评估棘突间隙大小，最后可在合适位置显示清晰的椎管内特征性结构，此时穿刺点为超声探头中心位置，穿刺针指向为超声探头方向[15-16]。传统硬膜外穿刺的判断标准包括注射生理盐水无阻力、黄韧带突破感等，但是这些主要依靠麻醉医师的临床经验以及主观判断。在穿刺前通过超声评估，有利于操作时判断进针深度，有效减少穿破硬脊膜的风险，减少术后硬脊膜穿破后头痛的发生率[17-18]。超声的应用可提高麻醉穿刺的直观性，缩短穿刺时间，提高麻醉的成功率[19-21]。由于探头对组织的压迫，以及用于距离测量的探头角度与实际针头插入角度之间的差异，超声波往往会稍微低估皮肤至黄韧带的实际深度。基于此，在穿刺过程中，当硬膜外针比超声测量距离小0.5 cm时麻醉医生应当开始进行阻力消失试验，以减少穿破硬脊膜的发生。本研究结果显示，超声组穿刺时间短于对照组，穿刺次数少于对照组，说明超声探查使穿刺过程变得直观，明显提高了穿刺操作的准确性及麻醉的成功率。

麻醉医师另一个关注重点是椎管内麻醉相关并发症的发生率[22-23]。包括穿破硬脊膜、血管和神经损伤等[24-25]。在本研究中，与对照组比较，超声组术后腰痛发生率较低，提示超声横切扫描能够准确的辅助硬膜外穿刺定位，提高穿刺成功率，减少穿刺次数[26]。

综上所述，在肥胖患者中，超声辅助下操作可以明显提高椎管内麻醉的准确性，缩短穿刺时间，并减少硬膜外穿刺相关并发症的发生，与传统触诊定位法比较具有明显优势。