经Carlson 后外侧入路锁定钢板手术对胫骨平台后外侧骨折的疗效及对关节功能的影响

郭思远 李环如 吴胜祥

安徽省皖北煤电集团总医院骨二科，安徽宿州 234000

胫骨平台后外侧骨折是较为特殊的一种胫骨平台骨折，发生率较低[1]。据报道[2-3]，造成胫骨平台后外侧骨折的最为主要的原因为摩托车交通事故，出现事故时患者膝关节一般为屈曲位，在股骨髁轴向暴力作用下胫骨平台后外侧更易骨折。既往临床多通过固定手术治疗胫骨平台后外侧骨折，具有一定效果[4-5]。但由于胫骨平台有丰富血管分支、腘动静脉、腓总神经及后方胫神经等重要结构的存在，手术过程中显露困难较大，因此，内固定物及手术入路极为重要，对膝关节的稳定及下肢力线具有决定性作用，对患者的治疗及预后具有积极的意义[6-7]。既往临床多通过“T 型锁定钢板”作为内固定物，临床效果显著，但对于手术入路还存在一定争议[8]。为进一步分析不同手术入路治疗的临床效果，本研究选取安徽省皖北煤电集团总医院（以下简称“我院”）收治的60 例胫骨平台后外侧骨折患者，分别经不同入路进行锁定钢板手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2020 年1 月收治的胫骨平台后外侧骨折患者60 例展开本研究。纳入标准：①符合胫骨平台后外侧骨折诊断标准且均为单膝受伤[9]；②所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①陈旧性胫骨平台骨折；②合并有后内侧、前内侧、前外侧胫骨平台骨折；③诊疗依从性差，或不能配合诊疗；④受伤后合并有骨筋膜室综合征及神经、血管损伤；⑤患膝伤前合并有膝关节功能障碍。将所有患者按照随机数字表法分为两组。观察组30 例，男19 例，女11 例；年龄19～59 岁，平均（39.31±2.34）岁；左膝14 例，右膝16 例；由于摩托车事故受伤14 例，由于扭伤、高处跌落等事故受伤16 例；胫骨平台骨折Schatzker 分型为Ⅲ型12 例，Ⅱ型18 例；受伤到手术时间为1～10 d，平均（5.39±1.26）d。对照组30 例，男18 例，女12 例；年龄20～59 岁，平均（39.46±2.33）岁；左膝15 例，右膝15 例；由于摩托车事故受伤13 例，由于扭伤、高处跌落等事故受伤17 例；胫骨平台骨折Schatzker 分型为Ⅲ型13 例，Ⅱ型17 例；受伤到手术时间为1～10 d，平均（5.57±1.21）d。本研究经过我院医学伦理委员会批准，两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

观察组采用经Carlson 后外侧入路锁定钢板手术，手术步骤为：①取俯卧位，全麻后，消毒铺巾，经Carlson 后外侧入路，在膝关节后外侧作一纵行切口，直至腓骨小头内侧；②充分游离后，将腓肠外侧头钝性分离并向内侧拉开，分离比目鱼肌的部分腓骨止点，接着通过Hoffman 深部拉钩将比目鱼肌与腓肠肌外侧头向内牵引，使腘斜韧带与腘肌充分暴露，然后将腘肌纵行分离、劈开，将骨折断端暴露；③在直视下将劈裂或塌陷部位的骨折块复位，在C 型臂X 线机透视下进一步确认关节面高度、骨折复位情况，接着取自身髂骨或同种异体骨填充，将3.5 mm 的直型或斜型“T”型锁定钢板于胫骨平台后外侧固定；④若患者仅为单纯关节面塌陷压缩，未发生矢状面变宽或移位等情况，可通过顶棒或骨刀撬拔，并复位塌陷关节面，取同种异体骨植骨或自体髂骨填充，复位后通过锁定钢板固定。

对照组给予经后正中入路锁定钢板手术治疗，手术步骤为：①患者取俯卧位，全麻后于后正中入路，从股二头肌后缘切开，直至腓肠肌内侧头以下；②于切口下端将腘筋膜切开，将腓总神经找出并适当分离，然后将腓总神经、股二头肌牵向外侧，半膜肌、半腱肌牵向内侧，显露胫神经和腘动、静脉；③行骨折复位锁定钢板手术。

1.3 观察指标

观察比较两组术中出血量、手术时间、骨折显露时间、可完全负重时间、愈合时间及术后并发症发生率、术后6 个月膝关节功能Rasmussen 评分情况，并于术后即刻、术后6 个月比较两组膝关节胫骨平台后倾角（PA）、内翻角（TPA）变化情况。

Rasmussen 评分[10]：通过膝关节功能Rasmussen评分法对患者预后情况进行评价，总分为30 分，分数越高表示患者预后越好，其中0～10 分为差，>10～20 分为可，>20～26 分为良，>26～30 分为优，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

两组手术时间、愈合时间及可完全负重时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组术中出血量明显少于对照组，骨折显露时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

手术后，两组均未出现异物排斥及切口不愈合等并发症。

2.3 两组术后6 个月Rasmussen 评分比较

术后6 个月，观察组Rasmussen 评分优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

表2 两组术后6 个月Rasmussen 评分比较[例（%）]

2.4 两组术后不同时间点PA、TPA 比较

两组术后6 个月PA、TPA 与术后即刻比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组术后即刻、术后6 个月PA、TPA 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时间点PA、TPA 比较（）

表3 两组术后不同时间点PA、TPA 比较（）

注：PA：后倾角；TPA：内翻角

3 讨论

胫骨平台后外侧骨折是临床较为少见的一种特殊类型的关节内骨折，其主要是指患者在出现胫骨平台骨折时，单纯对冠状面上后外侧髁有所累及[11-12]。临床主要表现为合并后外侧关节面塌陷和皮质的劈裂及单纯后外侧皮质的劈裂或关节面的塌陷[13]。由于胫骨平台后外侧骨折在X 线片中表现较为隐匿，临床多结合三维重建及CT 共同检验[14-15]。有研究显示[16]，在出现胫骨平台后外侧骨折时若不马上对塌陷的关节面进行复位处理或手术治疗，会对屈膝位置关节的稳定性具有严重影响，因此，及时进行科学有效地治疗尤为重要。既往临床多通过手术治疗胫骨平台后外侧骨折，具有一定效果，但对于手术入路临床尚有一定争议[17]。

现目前，临床治疗胫骨平台后外侧骨折手术主要通过后正中入路[18]。但临床大量实践证实，该种手术方法手术切口较大，解剖部位复杂，对患者软组织损伤较大，且手术过程中骨折暴露时间较长，患者恢复不佳[19-20]。经Carlson 后外侧入路锁定钢板手术治疗胫骨平台后外侧骨折最早出现于2005 年[21]。该手术方法可修复胫骨平台外侧及关节间隙，尤其是对于单纯压缩性骨折，不但可以将压缩骨折块轻易复位、固定，还可将胫股关节和关节面高度进行对应。有研究表示[22]。通过经Carlson 后外侧入路锁定钢板手术治疗胫骨平台后外侧骨折，可将腓总神经、腓肠外侧皮神经进行游离、保护，在比目鱼肌与腓肠肌外侧头的间隙进行手术复位，对患者膝关节骨性结构的破坏性较小，无需行腓骨头截骨，且主力支撑钢板的固定牢靠，有利于功能训练。有研究表明[23]，经Carlson 后外侧入路的锁定钢板手术患者的术中出血量明显少于经后正中入路锁定钢板手术治疗的患者，骨折显露时间明显短于经后正中入路锁定钢板手术治疗的患者。本研究显示，经Carlson 后外侧入路锁定钢板手术治疗胫骨平台后外侧骨折可显著减少患者术中出血量，缩短骨折显露时间，与类似研究结果一致[23]。分析其原因可能为：经Carlson 后外侧入路锁定钢板手术过程中，解剖部位相对更简单，对患者软组织损伤小，故而骨折显露时间更短，术中出血量更少。本研究显示，采用两种入路方式治疗的患者术后即刻、术后6 个月PA、TPA 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），提示锁定钢板手术经两种入路方式治疗过程中，内固定物生物力学强度较好，安全性好。

Rasmussen 评分是临床评价膝关节功能的常见量表之一[24]。术后6 个月对患者进行随访结果可见，使用经Carlson 后外侧入路锁定钢板手术治疗的患者Rasmussen 评分优良率明显高于经后正中入路锁定钢板手术治疗的患者。提示，经Carlson 后外侧入路锁定钢板手术治疗胫骨平台后外侧骨折临床效果显著，预后较佳，与类似研究结果一致[25-26]。

综上所述，经Carlson 后外侧入路锁定钢板手术治疗胫骨平台后外侧骨折可减少患者术中出血量，骨折显露时间短，可促进患者膝关节功能恢复，改善预后，值得临床推广应用。