二极管激光经尿道前列腺剜除术治疗前列腺增生随机对照研究的meta 分析

杜跃林 游成宇 王 辉 韦堂墙 张小军 王安果

四川省南充市中心医院川北医学院第二临床医学院泌尿外科，四川南充 637000

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的最常见疾病之一，严重影响患者的生活质量以及心理健康[1-2]。目前手术治疗是BPH 最主要的治疗方式，又以经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）最为经典[3]。但TURP仍有严重的术中及术后并发症，如经尿道电切术综合征、尿路感染、性功能障碍等[4]。近年来，新型激光不断运用于BPH 的治疗，如绿激光、钬激光、铥激光、二极管激光等[5-8]。研究表明前列腺剜除术明显优于电切术，尤其在术后功能恢复方面[9-10]。近年来二极管激光经尿道前列腺剜除术（diode laser enucleation of the prostate，DiLEP）得到了广泛的关注，不少研究报道了二极管治疗BPH 的可行性和安全性[11-12]。因此，本研究采用meta 分析的方法，对多个研究结果进行综合分析，对DiLEP 治疗BPH 的安全性及疗效果进行阐述。

1 资料与方法

1.1 文献检索

使用“benign prostatic hyperplasia，diode laser，enucleation，plasma”检索Embase、Cochrane library、PubMed以及Web of Science 2000 年1 月—2020 年10 月的文献。同样使用“前列腺增生、二极管激光、剜除及等离子”检索中国生物文献数据库、中国知网、万方、维普数据库。最后，对文献参考文献进行二次手工检索作为补充。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①比较DiLEP 与经尿道前列腺等离子剜除术（plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP）疗效的随机对照试验；②研究结局包括围术期、并发症及早期疗效结果。排除标准：①重复发表、综述、会议、学位论文、经验、个案报道等文献；②非随机对照试验研究、缺少全文、数据不全的文献；③相似报道纳入质量较高且内容更全面者。

1.3 质量评价及数据提取

提取数据主要包括纳入文献基本信息和结局指标，并采用Jadad 量表质量评分标准进行文献质量评价，其中4～7 分视为高质量研究。偏倚风险按照Cochrane 图书馆偏倚风险评估工具进行偏倚风险评估。

1.4 统计学方法

使用RevMan 5.3 软件进行meta 分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，不符合正态分布的采用中位数（四分位数）表达，相对危险度（RR）作为连续性变量和二分类变量的效应指标，均给出其95%可信区间（CI）。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。异质性检验采用χ2检验（检验水准为0.1），并结合I2对异质性进行定量分析，若检验结果为P ≥0.1，I2≤50%，使用固定效应模型进行meta 分析；反之，使用随机效应模型。

2 结果

最终纳入5 篇[13-17]随机对照研究，纳入研究均为高质量研究，平均评分为（4.6±0.9）分。文献筛选流程见图1，纳入文献基本信息及质量评分见表1。偏倚风险评估结果见图2。

图1 文献筛选流程图及结果

2.1 两种手术方式围术期结局指标比较的meta 分析结果

两种手术方式在血红蛋白下降水平（P ＜0.000 01）、膀胱冲洗时间（P=0.03）及导尿时间（P=0.003）方面比较，差异均有统计学意义，但是手术时间、血钠下降水平以及住院时间方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 纳入文献的基本信息及质量评分

图2 纳入研究偏倚风险评估结果

2.2 两种手术方式并发症发生情况比较的meta 分析

合并分析结果示两者之间刺激症状发生率比较，差异有统计学意义（RR=0.31，P=0.003），但膀胱穿孔、暂时性压力性尿失禁、尿道狭窄的发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

2.3 两种手术方式早期疗效结果比较的meta 分析

结果显示两种手术方式术后第6 个月的IPSS 比较，差异有统计学意义（P=0.04），但两者之间术后PVR、Qmax 及QOL 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

3 讨论

本研究结果显示，DiLEP 组血红蛋白下降水平低于PKEP，同时术后膀胱冲洗时间及术后留置尿管时间更短，刺激症状发生率更低。疗效方面，DiLEP 组术后第6 个月IPSS 比PKEP 组更具优势。

研究间术前前列腺体积差异无统计学意义（P ＞0.05），但围术期结果异质性仍较强。异质性主要来源于4 个方面：第一，研究之间二极管激光光学属性不同，包括了980 nm 和1470 nm 两种波长的激光；第二，各研究间术中对于剥离组织采用了机械粉碎或电切镜切除两种不同的处理方式；第三，个别研究术中剜除或止血功率的差异，高功率设置能提高止血或剜除效率；最后，术者经验及学习曲线影响。江东根等[17]提出积累20 例DiLEP 经验后能明显缩短手术时间，减低手术并发症。荟萃分析结果表明DiLEP 在血红蛋白下降水平、术后膀胱冲洗时间及术后留置尿管时间方面比PKEK 更具优势，这主要与二极管激光光学性质有关。二极管激光可同时被水和血红蛋白吸收，同时其连续波的模式较等离子系统更加精确，从而减少术中出血，提供清晰视野，降低周围组织损伤[13,17-18]。

表2 两种手术方式围术期结局指标比较的meta 分析结果

表3 两种手术方式并发症发生情况比较的meta 分析

表4 两种手术方式早期疗效结果比较的meta 分析

电切综合征是前列腺增生术后手术并发症之一，其发生率高达3%[19]。其发生率与选择生理盐水作为灌洗液和手术方式有关，剜除术能立即封闭腺体血管，从而减少水的吸收[14]。荟萃分析结果显示DiLEP组刺激症状发生率更低。Lourenco 等[20]认为剜除术主要是依靠机械力，热损伤明显减少，进而减少刺激；另一方面，二极管激光产生的凝固及坏死组织较其他激光技术明显减少，进而刺激减少[18,21-22]。压力性尿失禁也是内镜手术常见并发症之一，DiLEP 术后发生率与钬激光剜除术相似[13]。Chen 等[23]认为术后压力性尿失禁不仅与前列腺体积、PVR、切除组织重量有关，还与手术技术有关。Xu 等[14]认为降低术后并发症的关键在于前列腺敏感区的处理，尤其是前列腺尖部。

meta 分析结果提示DiLEP 组术后第6 个月IPSS低于PKEP 组。尽管其他随访时间两组之间IPSS 差异无统计学意义（P ＞0.05），但可以看到DiLEP 组术后IPSS 略低于PKEP 组，提示DiLEP 在症状缓解方面更有潜力。研究表明DiLEP 组织切除率远高于其他手术方式，从而症状缓解明显[24-25]。另外，Zou 等[15]认为这与术中钝性分离，减少切割或热损伤有关。

本研究仍有不少局限性。首先，围术期结局指标异质性较高；其次，虽然纳入研究质量较高，但部分研究未详细描述盲法，选择性偏倚和随访偏倚无法完全排除；最后，纳入随机对照研究较少，样本量不足无法得出强有力的证据。因此，仍需要高质量多中心大样本的随机对照试验论证我们的结论。

综上所述，与PKEK 比较，DiLEP 术中出血较少，术后膀胱冲洗时间及术后留置尿管时间较短，刺激症状发生率更低。此外，DiLEP 在早期疗效方面与PKEP旗鼓相当，并且在症状缓解方面更有优势。