新形势下我国慢病管理体系仍需加强和完善——访全国政协委员、北京大学第一医院霍勇教授

文图/《中国医药导报》主笔 潘锋

进入新世纪以来，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢病已成为威胁人类健康的重要公共问题。2021 年《政府工作报告》强调要推进卫生健康体系建设；深化公立医院综合改革，扩大国家医学中心和区域医疗中心建设试点，加强全科医生和乡村医生队伍建设，提升县级医疗服务能力，加快建设分级诊疗体系。全国政协委员、北京大学第一医院霍勇教授在接受采访时介绍说，有统计显示慢病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%，导致的死亡占我国总死亡人数的86.6%。我国政府历来重视慢病防治工作，随着健康中国战略的提出慢病防治重点正在逐渐向健康管理转变，但慢病管理体系建设仍还需加强人力、资金和技术的投入。

慢病防控体系亟待完善

霍勇委员说，当前我国慢病现状不容乐观，呈现发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出率高和控制率低的“四高一低”现象。我国慢病预防与控制体系的问题主要表现为“缺钱少人模式旧”，与发达国家相比仍存较大差距。例如我国慢病治疗与医保衔接不理想，慢病患者仅限于门诊“特种疾病”报销且额度有限。社区卫生服务中心全科医生匮乏、慢病防治专业人员严重不足。慢病诊疗是一场持久战，分级诊疗体系并未部署到位，大多数患者直接选择到上级医院就医，社区卫生服务利用率低，存在重检查轻干预的现象。另外，由于我国医疗资源分配不均，防治机构缺乏绩效考核和强有力的监管，导致慢病相关的监测水平在县乡级的疾控机构落实程度较低，成为慢病我国防控体系的短板。

霍勇委员接受媒体采访

霍勇委员认为，慢病管理不足甚至关乎我国现阶段新冠疫情的防控水平，因为大多数新冠肺炎死亡病例常合并心血管病等慢病，如果慢病控制好了新冠肺炎患者死亡风险也会大幅减低。2017 年我国发布的《慢性病防治中长期规划（2017—2025 年）》，提出了“降低疾病负担，全方位、全周期保障人民健康”的更高要求，其中的“全”字切中了我国现阶段慢性病防控体系在时间和空间双维度上的双重调整。因此如何更有针对性地完善现有慢病管理体系已成为未来我国慢病防治的关键。

就加强和完善新形势下我国慢病管理体系霍勇委员提出以下建议：一、重视医疗机构的慢病管理作用，落实分级诊疗。医疗机构是慢病防治的主力军，目前医疗机构都是重视疾病治疗而轻视管理，尤其是慢病管理的网底社区卫生服务机构作用发挥不足，利用率较低，因此需要进一步完善家庭医生签约机制，强化家庭医生慢病防控考核制和绩效挂钩，促进基层医生建立与相应的医疗机构和专科建立专业联系。积极发挥二级及以上医疗机构在慢病管理和分级诊疗及双向转诊中主动的作用，要求都必须建立慢病管理中心，形成与社区基层慢病管理联动的绩效考核指标体系和评价模型，形成监督问责机制。

二、解决慢病管理资金短缺问题。加强国家对各级医疗机构慢病管理体系建设投入，可通过强化医防合作，鼓励优质资源向基层倾斜，完善医保在不同级别医疗机构的差异化支付；同时完善基本药物目录并强化上级医院与基层的用药衔接，减少不必要的医疗支出。2018 年国家正式启动药品集中带量采购和使用重大改革，截至2020 年底已开展了三批国家集采，据媒体报道三批药品集采共节约费用总计超过1000 亿元。2021 年初又开展了第四批集采并且明确国家将推动药品集中带量采购工作常态化、制度化，预期未来将进一步降低患者医疗支出，有利于医保资金可持续。国家推进实施药品集中带量采购为医保基金管理实现“腾笼换鸟”，为提高各级医务人员待遇和建设慢病管理体系提供了资金支持，在全民参保的情况下建议可将更多医保谈判药品纳入门诊保障管理，提高患者用药可及性，同时将集中采购工作节约的资金用于进一步提升慢病管理保障水平。

三、深化医药联动和促进互联网医疗。药物是慢病防治的基础，一方面慢病用药要着眼疗效和预后，建议依据临床实际需求及相关指南优化慢病相关基本药物结构，引导临床合理用药，助力“1+X”用药模式形成，“1”为国家基本药物目录、“X”为非基本药物，由各地根据实际确定。另一方面要鼓励创新药物的应用，创新药物对改善慢病进程至关重要，因此如果成本效益比理想，应在政策上鼓励新药快速进入临床应用，包括国产创新药物和国际上欧美已审批上市的创新药物。此外“互联网+医疗”在我国也早已起步，预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务更是屡见不鲜。新冠肺炎疫情发生以来远程医疗基础建设提速，各项医疗保障和收费扶持政策不断出台，下一步要重点实现乡镇基层患者慢病数字化或云管理，实现医疗资源配置的更优化组合。

补齐心脏康复短板

霍勇委员说，来自《中国心血管健康与疾病报告2019》的数据显示我国心血管病现患人数约3.3亿，医疗费用年均增速高于GDP 增速，而心脏康复在改善心血管病预后、降低再发和死亡率、节省医疗支出等方面具有重要价值，是一项迄今为止效益最高但又未被充分利用的慢病管理手段。近年来，我国心脏康复取得了快速发展和进步，但仍与国际水平存在较大差距，如何建立统一的行业准入标准、专业资格标准和质量控制标准，如何提高心脏康复服务能力让更多患者参与，是需要重点关注的问题。

霍勇委员认为，目前我国现有的医疗体系更加注重心血管病急性期的临床流程和管理，没有急性期后门诊或康复机构心脏康复和二级预防的质量管理标准和绩效评价指标，不同机构间连续服务体系不尽完善，缺少有效的转诊机制，心脏康复参与度严重不足。同时，我国从事心脏康复的医务人员大多没有接受过相关的专业规范培训，没有国家认定的心脏康复从业人员资格和准入条件。从教育层面看心脏康复尚未作为亚专科进行人才的细分培养，培养规模和速度远落后于行业发展实际需求，由此限制了心脏康复的可持续发展。此外，欧美发达国家医疗保险的支付机制鼓励甚至强制患者在心血管疾病急性期后参与心脏康复，而我国心脏康复项目的医保支付政策较低，医疗机构和患者持续康复积极性不高，限制了心脏康复学科的发展，亟需建立心脏康复治疗相应的医保支付机制和项目内容。由于心脏康复专业理论匮乏，大多数医务人员往往不重视或无法向患者有效传递正确的心脏康复理念，导致患者对心脏康复认识不足和参与度低。

霍勇委员建议，一、制定标准，提高心脏康复参与度。建立统一标准的心脏康复服务项目以确保科学、全面实施心脏康复项目是一项重要核心内容；明确心脏康复硬件配置及团队架构相关资质要求，以满足多学科参与的综合预防策略的需求；制定心脏康复临床实践和转诊标准，建立质控和绩效评估标准，提高防治效率；充分发挥行业作用，鼓励行业组织进行管理，推动各级机构积极提升心脏康复力能，增强机构和人员服务水平。

二、心脏康复的持续发展重在人才培养，建议从本科教育入手将心脏康复作为独立的亚专科进行专业培养，建立统一的人才培养模式和准入机制；针对已经在业的医生、护士或治疗师等专业技术人员，推动以知识补充和技术能力提升为目标的继续教育课程，定期进行项目认证和专业人员认证资格考核。

三、完善医保支付体系，健全心脏康复收费体系，推动医保支付覆盖更多心脏康复相关项目，联合商业保险鼓励患者在心血管疾病急性期后持续参与心脏康复治疗。同时加强科普教育，提高大众健康素养，促进民众主动接受心脏康复，成为第一健康责任人。

完善区域急救体系建设

霍勇委员说，胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重儿童和新生儿等急危重症病死率致残率高，严重危害人民健康，给家庭和社会带来沉重负担。《健康中国行动（2019—2030 年）》要求所有市（地）、县依托现有资源建设胸痛中心，形成急性胸痛协同救治网络，继续推进医院卒中中心建设。《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》要求以危急重症为重点，创新急诊急救服务。在地级市和县的区域内符合条件的医疗机构要建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心。在国家卫健委、各级卫生行政机构和社会各界的广泛支持下，近年来五大中心建设取得积极进展，显著优化了急危重症患者救治流程，提高了患者救治效率，但仍未形成完善的区域急救模式。

霍勇委员指出，五大中心建设存在的问题包括，部分区域卫生行政部门未能充分认识重塑急救体系的必要性和重要性，将五大中心建设单纯理解为独立的疾病救治中心，未能将其有机整合，同步推进重塑区域急救模式。部分地区120 急救体系存在短板，未能有效发挥急危重症患者救治中120 急救系统的职能，主要表现在急救机构编制不达标、救护车辆与车载设备配置不达标、医护驾急救人员不达标等。急救体系信息化建设滞后，智能应用开发不足，系统功能不完善，数据平台建设不足，利用率较低，无法有效满足智慧急救体系要求。

霍勇委员建议：一、延伸胸痛中心建设优秀经验，建立区域急救体系建设理念，加强胸痛中心建设的核心理论即重大疾病关键环节标准化体系化建设。抓住医疗质量提升的关键环节，结合疾病救治需要、医疗制度改革需要，通过标准制定实施将技术植入体系，加快完成从医疗技术应用到医疗模式优化再到医疗体系完善的系统性提升。这一理念符合急危重症救治要求，有利于构建快速、高效、全覆盖的急危重症医疗救治体系。

二、加强组织领导，协同推进五大中心建设。各级卫生行政部门应高度重视急诊急救能力建设工作，充分认识建设五大中心的重要性和必要性，按照改善医疗服务相关工作要求，把五大中心建设作为医疗机构年度目标任务考核的重要内容，切实加强组织领导，创新急诊急救服务、合理设置规划院前医疗急救网络，推进五大中心建设同步发展。

三、全方位提升120 急救体系。结合地方实际情况，各地卫生行政部门需要制定120 急救体系建设标准，确保急救机构编制、运行经费、基本建设等达标；根据疾病救治需要确保救护车设备齐全达标；建立标准，加强培训，健全各级120 急救队伍，在院前急救、急危重症医学和“五大救治中心”培养专业性强、战斗力高、能全天候作战的硬核急救队伍。

四、加强信息化建设，推进“智慧急救体系”。将120 智慧体系融入到智慧城市建设中，以“五大中心”建设为抓手，在实现院前与院内无缝衔接和信息互联互通的基础上，逐步构建一套集突发事件监测预警、智能决策与指挥调度、智能优化路径、远程医疗信息传输、远程专家指导与分级能力救治于一体的智慧急救系统。

五、加强质量控制，建立常态化质控工作机制。加强卫生行政部门支持，将五大中心建设质控指标纳入医院综合考核指标，逐步建立行之有效的质控工作机制，不断完善区域急救体系。同时在县市省各级政府支持下以胸痛中心为抓手，五大中心协同推进形成区域一体化格局；院前院中院后医疗机构同时发力，预防康复和疾病筛查连贯，政府协调支持，信息化和标准化助力，整合中央及国家主管部门等各方资源促进健康中国建设。

区域急救网络初步建成

国家卫健委2 月18 日在官网发布对十三届全国人大三次会议第9305 号《关于进一步推进胸痛中心体系化建设的建议》 的答复。答复说，国家卫健委高度重视胸痛相关疾病医疗救治工作，为进一步规范和提高胸痛患者救治水平，保证医疗质量和医疗安全，于2017 年10 月印发了 《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》，要求各地卫生行政部门鼓励指导本辖区医疗机构做好胸痛中心建设和管理工作，具备条件的医疗机构要按照指导原则积极开展胸痛中心建设，建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式，提升医疗服务能力。2018 年1 月，国家卫健委在《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020 年）的通知》中提出，以危急重症为重点创新急诊急救服务，要求各地在地级市和县的区域内，符合条件的医疗机构建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心。目前，全国2000 余家医疗机构建立新型的救治中心近万个，形成了区域协同的急诊急救服务网络。

国家卫健委分别就急性心肌梗死用药、紧急情况下施救的法律责任、加强胸痛中心质量控制、完善院前医疗急救运行模式、加强健康知识宣传普及等问题进行了答复。在加强胸痛中心质量控制方面，答复说国家卫健委充分发挥行业协会和专科联盟的作用，委托中国胸痛中心联盟组织开展全国胸痛中心认证与质控工作。2020 年3 月，中国胸痛中心联盟制订《中国胸痛中心常态化质控方案》，通过建立全国胸痛中心质控体系形成了全国、省、地市三级外部质控工作机制，促使医院的内部质控机制常态化运行，确保胸痛中心持续质量改进，逐步提高急性胸痛救治效率和发挥胸痛中心在区域协同救治体系中的作用，提高心血管及危急重症救治能力，改善患者预后，助力早日实现《健康中国行动计划》的目标。在完善院前医疗急救运行模式上，国家卫健委拟联合国家发改委、教育部、工业和信息化部、公安部、财政部等相关部门出台进一步完善院前医疗急救服务的指导意见，鼓励各地应在满足急救服务效能、效率、效果的前提下，综合考量服务人口、急救医疗资源、地理环境、交通状况等因素，因地制宜合理布局急救网点，加强对急救中心（站）建设的投入和指导，提高科学调度水平，合理规划院前医疗急救网络布局，不断完善运行模式。

国家卫健委表示将继续加强相关工作，落实《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020 年）的通知》等文件要求，强化各地对胸痛中心建设情况考核，依托行业学协会做好相关质控工作。同时，推动完善院前医疗急救服务的指导意见出台，加强院前急救和院内急诊的有效衔接，积极开展全民健康知识普及，加快建设与经济社会发展水平及人民健康需求相适应的院前医疗急救服务体系。