慢性萎缩性胃炎胃癌前病变患者中医证候分布规律研究*

宋 健，袁敏惠，刘争辉，黄毓娟，惠建萍，王捷虹，孟凯强，沈舒文

(1．陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2．陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，陕西也是胃癌发病率较高地区之一[1-2]。一般认为胃癌前病变经过数十年的时间而发展为胃癌，按照防治肿瘤的“三早措施”，积极治疗胃癌前病变这个关键的环节，对于降低胃癌的死亡率、发病率都具有重要的意义[3-4]。根据中医学理论，将胃癌前病变归为“痞满”“胃痛”等[5-7]，运用中医药对于胃癌前病变进行辨证论治效果明显。近年来，血清胃蛋白酶原作为初次筛查胃癌高危人群的常用指标之一[8-10]。本研究基于中医学理论，结合实验室检测，通过对126例胃癌前病变患者进行中医证型研究，分析其中医证候规律，探讨胃癌前病变患者的常见证型及高危辨病证型，以期为胃癌前病变患者的中医防治提供一些参考。运用统计学方法进行分析，从证候层面辨识最具有癌变危险可能性的证候类型，为慢性萎缩性胃炎癌前病变在临床治疗方面提供早期预警。

1 临床资料

1.1 研究对象 2017年12月至2019年6月在陕西中医药大学附属医院消化科、陕西中医药大学沈舒文名老中医工作室，以及陕西中医药大学第二附属医院名老中医专家门诊就诊的患者，经过电子胃镜检查、胃黏膜病理活检确诊为慢性萎缩性胃炎癌前病变的病例126例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 所有病例均通过电子胃镜检查及胃黏膜病理组织活检，确诊为胃癌前病变，病理诊断参照2010版《WHO消化系统肿瘤分类》[11]和2017版《慢性胃炎及上皮性肿瘤胃黏膜活检病理诊断共识》[12]。

1.2.2 中医诊断标准 根据2017年慢性胃炎中医诊疗专家共识意见[13]，将本病中医辨证分为肝胃不和证（包括肝胃气滞证和肝胃郁热证）、脾胃湿热证、脾胃虚弱证（包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证）、胃阴不足证、胃络瘀阻证5个证型。

1.3 纳入标准 ①年龄在18岁以上者；②符合本病西医诊断标准及中医诊断标准者③无精神疾患者。

1.4 排除标准 ①不符合本病西医诊断标准及中医诊断标准者；②合并有肝、肾、心、脑、造血系统等其他基础性疾病者；③合并胃息肉者、消化性溃疡以及胃食管反流病者；④经过病理学活检诊断疑有恶变者。

2 方法

2.1 制定个案登记表 制定本课题研究使用的《慢性萎缩性胃炎患者癌前病变检查个案登记表》。所有研究对象在胃镜检查确诊后，在胃窦部和胃体分别进行选取2块组织，用以胃黏膜病理活检；同步使用化学发光法检测患者血清胃蛋白酶原（PG），临床根据PGⅠ、PGⅡ数值以及PGⅠ/PGⅡ的比值（PGR），将其结果分为阴性和阳性（其中阳性又分为轻度、中度、强三个等级）。并与患者签订《知情同意书》，按照纳入标准以及排除标准，填写个案登记表，根据2017年慢性胃炎中医诊疗专家共识意见[13]，并进行中医辨证，得出中医证候类型。

2.2 统计方法 采用EXCEL软件建立胃癌前病变患者中医证候资料数据库，并进行频数分析。采用SPSS19.0软件进行中医证候聚类分析、相关性分析。定性资料的比较采用χ2检验，显著性水平α=0.05。

3 结果

3.1 中医临床症状频数分析 运用四诊合参，收集126例胃癌前病变患者中医临床症状，作频数分析，通过降序排列，有胃脘痞胀、胃脘疼痛、胃灼热感、嘈杂、舌质淡、口干等33个主要症状，结果显示频数大于30%的症状有14个，以肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚弱为主，本虚标实之证多见。见表1。

表1 126例癌前病变患者主要中医临床症状的频数统计

3.2 主要胃脘情况频数分析 将126例患者胃脘情况作频数统计，结果显示：胃癌前病变患者胃脘情况改变以胃脘痞胀为主，约占84.13%；伴疼痛者较多，占80.95%；有胃灼热感者占79.37%。根据结果分析，病理因素主要为气滞、湿热、脾虚。见表2。

表2 126例癌前病变患者胃脘情况频数统计

3.3 主要舌脉频数分析 将患者舌脉频数进行统计分析，结果显示：舌质以淡、红为主，占86.51%，表明脾虚和湿热占多数；舌苔以黄腻、白腻为主，占57.93%，表明湿热和寒湿占多数；脉象分别以弦、滑为主，分别占33.33%、28.57%，表明气滞、痰饮为主。见表3。

表3 126例癌前病变患者舌脉情况频数统计

3.4 聚类分析 将临床收集的126例胃癌前病变患者的的资料信息，通过证候和四诊指标进行聚类分析，聚类结果根据中医证候学和临床实际情况可聚为5类。第1类证候群指标：畏寒肢冷、身重困倦、腰（脊）膝酸软、头晕耳鸣、精神疲倦、五心烦热、胃脘喜温喜按、泛吐清水、脉沉细弱、口淡不渴；第2类：痛处固定、胃脘拒按、胃灼热感、口干不欲饮；第3类：口苦或粘、脉滑、舌苔黄腻、舌质红；第4类：嗳气、脉弦、吞酸（泛酸）、舌质淡、大便干；第5类：胃脘痞胀、嘈杂、大便溏薄、脉涩、困倦乏力、纳呆食少、口干、似饥不欲食、胸胁胀满或情志诱发、胃脘疼痛。详见图1。

图1 聚类分析图

结果显示，将中医证候群和相应证型进行对照，患者所有的中医证候聚类后可归纳为5类。见表4。

表4 126例癌前病变患者主要证候的病例证候聚类

聚类结果显示，脾胃虚弱型患者占34.9%，胃络瘀血型患者占11.1%，脾胃湿热型患者占20.6%，肝胃不和型（包括肝胃气滞证和肝胃郁热证）占33.3%，故患者中医证候虚证以脾胃虚弱为主，实证以湿热、气滞、瘀血为主，与脾、胃、肝三脏功能失调关系密切。

3.5 胃癌前病变患者不同证型（聚类之后的证型）与血清PG检测结果、胃黏膜萎缩之间的关系 采用多独立样本秩和检验比较胃癌前病变患者血清PG检测情况与中医证型的关系，结果显示不同血清PG的患者中医证型的分布不同（χ2=8.32，P=0.02＜0.05），差异有统计学意义。说明血清PG检测强阳性的患者多为脾胃虚弱型，血清PG检测轻度和中度阳性者多为脾胃虚弱型和肝胃不和型。见表5。

表5 胃癌前病变患者血清PG检测情况 n（%）

3.6 胃癌前病变患者不同证型（聚类之后的证型）与胃黏膜萎缩程度之间的关系 采用多独立样本秩和检验比较胃癌前病变患者胃黏膜程度与中医证型的关系，结果显示不同胃黏膜程度的患者中医证型的分布不同（χ2=8.605，P=0.01＜0.05），差异有统计学意义。说明胃黏膜重度萎缩患者多为脾胃虚弱型，胃黏膜轻度和中度萎缩患者多为脾胃虚弱型和肝胃不和型。见表6。

表6 胃癌前病变患者胃黏膜萎缩程度情况 n(%)

4 讨论

胃癌是一个病因复杂、且渐进多步骤的过程，现代医学对于中晚期胃癌的临床治疗手段和效果不理想，所以根据世界卫生组织提出的“三早原则”，对于胃癌的早预防早诊断早治疗还是重要的有效措施[14]。胃癌前病变又是发展到到胃癌的中间过渡关键阶段，目前现代医学对于胃癌前病变治疗以抗Hp、抗氧化、抗炎等主要，但是不能从根本上逆转胃癌的发展趋势[15-16]。中医药的辨证论治和整体观在临床上的广泛运用，使得胃癌前病变患者能够缓解症状，而且能够延迟其病变的发展，甚至可逆转病变[17-18]。

胃蛋白酶原（PG）由胃底主细胞分泌，将其分两个亚群（PGⅠ和PGⅡ），在pH1.5～5.0条件下，被活化成胃蛋白酶。大量的研究资料表明[19-20]，血清胃蛋白酶原水平高低能够反映出患者不同部位胃黏膜的病变情况，一般认为：PGⅠ水平增高时，患者胃酸分泌增多，PGⅠ水平降低时患者胃酸分泌减少，或者胃黏膜腺体萎；PGⅡ水平增高，多反映患者有异型增生、胃底腺管萎缩，或则是假幽门腺化生；而PGⅠ/PGⅡ值降低一般认为与患者的胃黏膜腺体萎缩有关。

本项目研究显示126例胃癌前病变患者通过聚类分析，大致可分为脾胃虚弱证、胃络瘀血证、脾胃湿热证、肝胃不和证（包括肝胃气滞证和肝胃郁热证）4大证型，其中虚证以脾胃虚弱为主，实证以湿热、气滞、瘀血为主，与脾、胃、肝三脏功能失调关系密切。胃癌前病变患者不同证型（聚类之后的证型）与血清PG检测结果、胃黏膜萎缩之间的关系得出结果：血清PG检测强阳性的患者多为脾胃虚弱型，胃黏膜重度萎缩患者也是多为脾胃虚弱型。

本研究最后得出结论，脾胃虚弱证为胃癌前病变患者最为多见中医证型，也是临床癌变高危证候类型。从中医证型方面提供了防治、辨识胃癌前病变高危风险证候类型临床参考依据；也为建立陕西省关中地区人群胃癌最适cut-off值提供一定的基础工作。

本病虽然病位在胃，但是与肝、脾关系密切。脾主运化，胃主受纳、腐熟水谷，互为阴阳表里关系，位居中焦，脾胃同为人体气机升降中枢，脾胃为后天之本、为气血生化之源。胃癌前病变的发生发展与外邪、饮食、情志、环境等诸多因素有关，且病情较长，进展缓慢，容易反复。若是脾胃功能受损，导致脾胃运化障碍，再由于其它病因进一步加重，由临床常见的食少、乏力、腹胀等症（脾胃气虚）发展成为胃痛喜温、泛吐清水等症（脾胃阳虚）。根据中医学“三因制宜”理论分析，可能与西北天气寒冷、饮食不精细，容易损伤人体脾胃阳气有关系；故脾胃虚弱是胃癌前病变的中医基本病机，贯穿疾病发展始终。

同时本次研究也存在不足，例如患者和调查者的主观因素，以及样本量小且地域局限。胃阴不足证在聚类分析结果中无法出现，考虑与本证型的例数太少，及总体样本量小有关系，故本次研究不能全面体现出本病的全部证候类型特点，仅为临床治疗提供参考，在以后还需要大样本、多中心的调查研究，进行更深入、全面的分析。