成年发病的急性播散性脑脊髓炎并吉兰-巴雷综合征6例分析

陈林林 韩晓琛 安利 白文浩 王晓艳 姚生

急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是特发性中枢神经系统脱髓鞘疾病的一种，儿童多发，成年发病者少见。ADEM呈急性或亚急性发病，影响中枢神经系统多个区域，且为首次发生的脱髓鞘疾病，临床可出现脑病表现(行为异常或意识障碍)。典型的ADEM为单相病程，预后良好。但部分患者可伴有神经根和周围神经损害，表现为ADEM与吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)并存，临床表现为急性播散性脑脊髓神经根神经病的特点，容易误诊。现报道6例成年发病的ADEM并GBS的临床、实验室检查、电生理和影像资料，期望有助于临床深入认识此疾病。

1 对象和方法

1.1 观察对象收集2012年1月至2019年6月就诊于解放军总医院第六医学中心神经内科的ADEM并GBS患者6例，其神经系统症状、体征、肌电图和头颅及脊髓MRI均提示中枢神经与周围神经同时受累，分别符合ADEM[1]的入组诊断及排除标准和GBS[2]的入组诊断及推荐意见，临床表现为播散性脑脊髓神经根神经病的特点。

1.2 方法回顾性分析6例患者的临床资料，包括临床表现、头及脊髓影像、神经电生理以及实验室检查结果、治疗及其预后转归。所有患者资料中均包括血常规、生化全套、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、抗核抗体谱检查，脑脊液检查〔含常规、生化、细胞学、病毒全项、寡克隆区带(OB)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、24 h 鞘内IgG合成率、抗神经节苷脂(GM)抗体谱〕，头和脊髓MRI检查，神经电生理检查。

2 结果

2.1 临床特点6例患者中男女各3例；均成年发病，发病年龄40～67岁；病程1～50 d；急性起病2例，亚急性起病4例；前驱上呼吸道感染史4例，发热1例，无前驱史1例。其中ADEM并GBS症候群 4例，急性播散性脊髓炎(acute disseminated myelitis，ADM)并GBS症候群2例；首发症状分别为头晕(2例)、复视(1例)、双下肢无力(2例)及腹痛(1例)，随着病情进展均出现脑、脊髓、脑神经、脊神经受累的临床症候群，后期主要表现为肢体无力、尿便障碍及锥体束损害(6例)，四肢深反射减弱及消失(2例)，双下肢跟、膝腱反射减弱及消失(4例)。具体见表1。

表1 6例患者临床资料

2.2 实验室检查

2.2.1血液检查：ESR(25～68 m/h)及CRP(8～30 mg/L)增高4例，正常2例；血常规、生化全套、甲状腺功能、抗核抗体谱、肿瘤抗原及副肿瘤抗体筛查均未见明显异常。

2.2.2脑脊液检查特点：6例患者中，脑脊液压力增高1例(230 mmH2O)，颅内压正常5例；患者蛋白均不同程度增高(470～1310 mg/L之间)。脑脊液有核细胞数升高5例〔(10～130)×106/L〕，正常1例；红细胞增多4例〔(8～220)×106/L〕；脑脊液糖和氯化物减低2例，正常4例。4例患者行脑脊液病毒筛查，均阴性；OB、抗GM抗体谱均正常，MBP增高4例，24 h鞘内IgG合成率增高5例。具体见表2。

表2 6例患者的脑脊液检查结果

2.3 头颅和脊髓影像学 头MRI发现病灶4例(多发小病灶3例，单发小病灶1例)(图1A、1B)，脊髓MRI均发现病灶(多发局灶性4例、节段性2例)(图1C)。具体见表3。

图1 患者3头及脊髓MRI(2012-05-28)表现：头MRI轴位胼胝体压部、右侧额叶白质可见到长T2信号(A)，图 头MR检查轴位胼胝体压部、右侧额叶白质可见到长T1信号(B)；脊髓矢状位可见到片状及节段性长T2信号(C)

表3 6例患者影像学、电生理表现，治疗用药及预后

2.4 电生理检查结果6例患者中，双侧上肢运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MCV)、感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)减慢3例，波幅降低2例；双侧下肢MCV、SCV减慢5例，波幅降低5例；F波异常5例(F波出现率降低4例，潜伏期延长5例)。视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)检查异常2例；其中四肢运动感觉神经传导速度减慢、波幅降低及F波异常2例。具体见表3。

2.5 治疗及预后单用静脉注射免疫球蛋白(IVIg)治疗1例〔0.4g/(kg·d)×5 d〕，单用糖皮质激素治疗1例(甲泼尼龙静脉滴注1 g/d×3 d、500 mg/d×3 d、240 mg/d×3 d、120 mg/d×3 d后，改为口服甲泼尼龙片60 mg/d，每3 d减4 mg)，二者联合治疗4例(用量分别同上述单用剂量)，治疗效果较满意。具体见表3。

3 讨论

ADEM是一组广泛累及脑和脊髓的炎性脱髓鞘性疾病，部分患者可伴有神经根和/或周围神经受累的GBS表现，表现为中枢与周围神经系统同时累及，临床表型为ADEM(或ADM)与GBS的叠加。临床特点为脑、脊髓、神经根和周围神经广泛累及的多灶性神经功能缺损症候群，临床上许多学者称之为急性播散性脑脊髓神经根神经病。部分患者由于未累及脑部而表现为脊髓神经根神经病的特点，其临床表型具有多样化的表现。Marchioni等[3]早在2002年即对60例诊断为ADEM的患者根据不同的受累部位分为脑炎型(20%)、脊髓型(23.3%)、脑脊髓炎型(13.3%)、脑脊髓炎神经根神经炎型(26.7%)、脊髓神经根神经炎型(16.7%)。由于中枢神经系统和周围神经的髓鞘结构不同，两者所含抗原成分也不完全相同。研究发现周围神经与中枢神经系统的髓鞘具有共同抗原成分P1蛋白，通过P1蛋白免疫动物可同时诱发实验性自身免疫性神经病(EAN)和实验性自身免疫性脑脊髓炎(EAE)；日本学者Hamaguchi[4]研究认为，GBS和ADEM中的P1蛋白均可导致CD4 T淋巴细胞激活和辅助诱导细胞增多。因此，该蛋白是导致雪旺细胞和少突胶质细胞髓鞘脱失的共同致病抗原。这可以解释ADEM并GBS的发病机制。ADEM并GBS多为单相病程，病前多有病毒感染或疫苗接种史。文献报道虫媒病毒[5]、空肠弯曲菌[6]、肺炎支原体[7]、寨卡病毒[8]、COVID-19[9]等感染均可导致ADEM并GBS的发生，其机制多为病原体感染触发免疫反应所致。脑和脊髓受累主要表现为意识障碍、癫痫发作、急性偏瘫、共济失调及尿便障碍等；而周围神经中的脑神经累及可表现为周围性面瘫、复视、视力减退及饮水呛咳等；脊神经累及可出现肢体感觉异常、无力及腱反射减低或消失等。

本组6例患者男女各3例，均为成年发病，发病年龄40～67岁。急性起病2例，亚急性起病4例，大部分患者有前驱感染史。病程1 d至数十天不等。首发症状分别为头晕、双下肢无力、复视及腹痛。随着病情进展出现脑、脊髓、神经根和周围神经受累的临床症候群。其中ADEM并GBS症候群4例，ADM并GBS症候群2例。后期主要表现为肢体无力和尿便障碍(6例)；锥体束损害(6例)；四肢深反射减弱及消失(2例)，双下肢跟、膝腱反射减弱及消失(4例)，头痛和发热(1例)。Bernard等[10]报道4例儿童发病的ADEM并GBS，两者同时出现2例、ADEM后GBS 1例、横贯性脊髓炎后GBS 1例；临床表现具有明显的临床变异性。本组患者与经典ADEM相比，未出现脑病样表现(如意识障碍及癫痫发作)，发热和头痛也仅有1例，脊髓和周围神经损伤的症状和体征则比较突出，且尿便障碍出现早；查体可见到明显的锥体束损害。脑神经有不同程度受累，以第6、7、9、10脑神经多见，单双侧均可累及。脊神经累及的症状和体征包括四肢对称或不对称的感觉障碍，查体发现四肢深反射减低或消失，尤以膝腱和跟腱反射减低或消失突出。因此，体格检查发现明显的锥体束征、尿便障碍以及脑神经和脊神经受累表现首先应想到ADEM并GBS的可能。

本组患者脑脊液压力增高(230 mmH2O)仅1例，蛋白均呈不同程度增高(470～1310 mg/L)。脑脊液有核细胞数升高5例〔(10～130)×106/L〕，且红细胞增多4例〔(8～220)×106/L〕，而未见明显的蛋白-细胞分离现象，这一点与经典的GBS不同，可能与脑和脊髓受累有关。2例患者由于脑脊液糖和氯化物明显减低，而蛋白和有核细胞数明显增高，外院诊疗时均考虑结核感染而给予长时间的抗结核治疗，导致糖皮质激素应用受限，病情加重，后诊断为免疫介导的炎性脱髓鞘疾病，而予甲泼尼龙冲击治疗联合IVIg治疗，患者病情好转临床痊愈。因此，临床中遇到弥漫性脑脊髓病和周围神经受累的患者，特别是脑脊液中蛋白和有核细胞明显增高而糖和氯化物又偏低的情况下，应想到ADEM与GBS并存的可能性。

本组6例患者均进行了电生理检查，其中VEP异常2例，四肢神经传导异常6例，表现为MCV和SCV减慢、潜伏期延长、波幅降低，F波异常。电生理检查提示髓鞘和轴索及神经根均有不同程度受累，符合GBS的变化特点。

同经典ADEM的脑和脊髓MRI相比，本组患者脊髓受损与ADEM一致，脊髓MRI均发现病灶；头颅MRI发现多发小病灶3例，单发小病灶1例；文献报道经典的ADEM头MRI可表现为4种形式[11]：多发小病灶(<5 mm)、弥漫性大病灶、双侧丘脑病变及出血性病变，这些表现即可单独出现，亦可组合出现。由上可见ADEM并GBS患者脑部累及相对较轻，与国内李瞿等[12]的报道一致。这可以解释患者脑部症状不突出的原因。

ADEM并GBS是一大类免疫介导的炎性脱髓鞘疾病，鉴别诊断中应注意与MS、NMOSD、AIDP、免疫性GFAP相关性脑脊髓炎及中枢神经系统感染相鉴别。

临床如考虑为ADEM并GBS，应果断应用糖皮质激素冲击治疗，必要时加用IVIg治疗或血浆置换[13]。本组患者分别应用甲泼尼龙、IVIg及联合治疗，均取得了满意效果。糖皮质激素具有非特异性免疫抑制作用，并可减慢淋巴细胞向浆细胞转化，减少细胞数量，减慢急性脱髓鞘病变组织的炎症和水肿，逆转神经传导阻滞。此外，亦可用IVIg及血浆交换疗法治疗。