EGRIS和mEGOS评估中国吉兰-巴雷综合征患者发生机械通气风险及预后的预测价值

乔保俊 宋进 徐冉冉 刘晨 王敏 王玉忠

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一种神经科最常见的自身免疫介导的周围神经病，以急性或亚急性起病的对称性四肢瘫痪、腱反射消失、脑脊液蛋白-细胞分离为主要特点[1]。GBS是神经科常见的急危重症之一。约20%～30%的GBS患者在发病后会因呼吸肌受累而危及生命[2-3]。GBS是一种具有显著临床异质性的疾病[4]，不同患者在发病后的病情进展、疾病严重性和预后差异性很大。研究表明，GBS患者从发病到疾病高峰所需时间最长达28 d，而短者在发病12 h后即可快速进展至高峰，累及呼吸肌而需机械通气支持治疗[5]。此外，尽管经过积极的免疫治疗(静脉用丙种球蛋白或血浆置换)后，仍有相当部分患者遗留有严重残疾[6]。因此，开发能早期预测患者发生机械通气的风险和预后的工具对于GBS的临床治疗具有重要意义。

以往研究表明，脑神经受损(尤其是面神经麻痹和球麻痹)、快速进展的四肢无力、前驱感染、年龄均是GBS患者需要机械通气治疗或预后不良的影响因素[7-8]。基于以上因素，Walgaard等[9]在2010年建立了Erasmus GBS呼吸功能不全评分(Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score，EGRIS)以评估GBS患者入院1周内是否需要机械通气的风险；该小组还于2011年修订了Erasmus GBS预后评分(Modified Erasmus GBS Outcome Score，mEGOS)用于预测GBS患者发病后6个月时的预后情况[10]。最新的一项前瞻性、多中心研究-国际性GBS预后研究(International GBS Outcome Study，IGOS)表明，不同国家/地区的GBS患者在临床表现、电生理亚型、病程和结局方面存在明显的差异[11]。本研究拟探讨EGRIS和mEGOS在评估中国GBS患者发生机械通气风险及预后中的价值，期望为临床GBS治疗积累资料。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取2016-1-01—2019-07-11在济宁医学院附属医院神经内科住院的155例GBS患者。纳入标准：(1)符合2010年版《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》诊断标准[12]；(2)年龄大于18岁；(3)入院前未接受静脉用丙种球蛋白或血浆置换治疗；(4)在济宁医学院附属医院住院时间超过1周；(5)对本研究知情同意。排除标准：(1)临床资料不全者；(2)发病后6个月时失访者。本研究已获得济宁医学院附属医院医学科学研究伦理委员会批准(伦理编号2016C002)。

1.2 方法

1.2.1资料收集及分组：收集GBS患者的临床资料，包括性别、年龄、前驱感染史、从肢体无力发生到入院的时间、有无面神经麻痹、有无球麻痹、是否需机械通气、电生理分型(所有电生理检测均在发病后2周内进行，按Hadden标准[13]进行分型)、入院时及发病后6个月时的GBS残疾评分(GBS disability score，GBS-DS)、入院时及入院第7天英国医学研究理事会(Medical Research Council，MRC)评分等。本研究中，选择同时期国外样本量最大的GBS临床研究IGOS[11]〔其中纳入2012年至2017年欧美国家GBS患者715例〕进行临床特征的比较。

MRC评分对患者双侧肩外展、前臂屈曲、腕伸展、大腿屈曲、膝伸展、足背屈6组肌群进行分级，每组0～5级，得分0(四肢瘫痪)～60分(肌力正常)，分数越高表明患者肌力越强。GBS-DS评分标准[14]如下：0分：完全正常；1分：轻微的症状或体征，能跑；2分：无需帮助能独立行走距离≥10 m，但不能跑；3分：在帮助下能行走10 m；4分：卧床不起或需坐轮椅；5分：需辅助呼吸；6分：死亡。

患者分组：根据患者入院1周内是否应用呼吸机辅助呼吸将患者分为机械通气组和无机械通气组。发病后6个月时的预后以GBS-DS为标准，并按病情严重程度分为预后良好组(GBS-DS<3分)和预后不良组(GBS-DS≥3分)。

1.2.2评估工具：(1)EGRIS评分：包括以下3项内容，①肢体无力发生至入院时间，>7 d记0分，4 ～7 d记1分，≤3 d记2分；②入院时出现面瘫或球麻痹记1分，无此类表现者记0分；③入院时MRC评分51～60分记0分，41～50分记1分，31～40分记2分，21～30分记3分，≤20分记4分。EGRIS总分在0～7分之间，根据EGRIS评分将患者急性期出现呼吸功能不全的风险分为高、中、低三组，EGRIS 0～2分为低风险，3～4分表示中度风险，5～7分则表示高风险。

(2)mEGOS评分：包括以下3项内容，①年龄≤40岁记0分，41～60岁记1分，>60岁记2分；②前驱腹泻，无记0分，有记1分；③MRC评分。按入院时MRC评分在51～60分记为0分、41～50分记为2分、31～40分记4分、≤30分记6分来计算入院时mEGOS评分；按入院第7天MRC评分在51～60分记为0分、41～50分记为3分、31～40分记6分、≤30分记9分来计算入院第7天mEGOS评分。入院时mEGOS总分在0～9分之间，入院第7天mEGOS总分在0～12分之间。分别在入院时、入院第7天各进行1次mEGOS评估。

1.2.3相关性分析：分别将EGRIS、mEGOS评分与是否进行机械通气、6个月时预后进行相关性分析。

1.2.4受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析：(1)以GBS患者入院1周内行机械通气为状态变量、EGRIS为检验变量，绘制ROC曲线；(2)以GBS患者发病后6个月时预后不良为状态变量、mEGOS(入院时、入院第7天)为检验变量，绘制ROC曲线。上述两种情况分别计算曲线下面积(area under curve，AUC)、敏感度、特异度、最佳截断值等。根据AUC分别评价EGRIS对GBS患者入院后1周内行机械通气的预测价值和mEGOS对GBS患者发病后6个月时预后的预测价值。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组均数间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数(上下四分位数)表示，两组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料采用频数(百分比)〔n(%)〕表示，组间比较采用卡方检验；EGRIS、mEGOS评分与是否进行机械通气、6个月时预后的相关性分析采用Pearson相关性分析；以EGRIS、mEGOS评分为检验变量，绘制ROC曲线，计算AUC、敏感度、特异度、最佳截断值等，根据AUC分别评价EGRIS对GBS患者入院1周内行机械通气的预测价值和mEGOS对GBS患者发病后6个月时预后的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GBS患者临床资料具体见表1。155例GBS患者中男83例、女72例；年龄19～85岁，平均年龄(54.60±15.49)岁。所有患者中，合并有脑神经损害65例(41.9%)，其中单纯面神经麻痹27例，单纯球麻痹15例，面神经麻痹合并球麻痹9例；1周内行机械通气治疗15例(9.7%)。

表1 入院1周内机械通气组和无机械通气组GBS患者临床特征比较〔n(%)〕

发病后6个月预后不良16例(10.3%)，预后良好139例(89.7%)。

129例患者(83.2%)在入院后接受神经传导速度测定，其中电生理分型正常者24例(18.6%)、轴索型27例(20.9%)、脱髓鞘型54例(41.9%)、不能分型24例(18.6%)。具体见表1。

2.2 有无机械通气组GBS患者临床特征比较与无机械通气组比较，机械通气组EGRIS评分更高〔5(3，6)比 2(1，3)，P<0.001〕，发病到入院时间更短〔(5.1 ± 5.0)d比(9.4 ± 12.1)d，P= 0.015〕，合并球麻痹的患者比例更高(33.3%比13.6%，P= 0.044)，入院时GBS-DS评分更高〔4(4，5)比2(2，4)，P<0.001〕，入院时MRC评分更低(29.1 ± 17.2比45.9 ± 13.6，P<0.001)，发病高峰时GBS-DS评分更高〔5(5，5)比3(2，4)，P<0.001〕，发病后6个月GBS-DS评分更高〔2(1，6)比0(0，1)〕，P<0.001)。具体详见表1。

2.3 不同预后GBS患者临床特征比较与预后良好组比较，预后不良组入院时GBS-DS评分、mEGOS评分更高，MRC评分更低(均P<0.001)；高峰时GBS-DS更高(P<0.001)；入院第7天MRC评分更低，mEGOS评分更高(均P<0.001)；发病后6个月GBS-DS评分更高(P<0.001)。具体详见表2。

表2 发病后6个月时不同预后GBS患者临床特征比较〔n(%)〕

2.4 中国与欧美国家GBS患者临床特征比较与欧美国家GBS患者相比，中国GBS患者前驱感染比例更低，合并面神经麻痹比例低，机械通气比例低，发病后6个月预后良好者多(均P<0.05)，在电生理分型方面，尽管中国GBS和欧美国家GBS患者均以脱髓鞘型为主，但中国GBS患者脱髓鞘型占比更低(P<0.001)。具体详见表3。

表3 中国和欧美国家GBS患者临床特征比较〔n(%)〕

2.5 EGRIS、mEGOS评分与发生机械通气和预后的相关性分析Pearson相关性分析结果显示，EGRIS评分与入院1周内发生机械通气呈正相关〔r=0.3827(95%CI：0.2395～0.5096)，P<0.0001〕，入院时mEGOS〔r=0.4590(95%CI：0.3246～0.5749)，P<0.0001〕和入院第7天mEGOS〔r=0.4520(95%CI：0.3164～0.5688)，P< 0.0001〕与发病后6个月时预后呈正相关(P< 0.0001)。

2.6 ROC曲线分析

2.6.1EGRIS预测中国GBS患者入院1周内发生机械通气的价值：ROC曲线分析结果显示，EGRIS预测中国GBS患者入院1周内发生机械通气的AUC为0.804(95%CI为0.661～0.947，P<0.001)，最佳截断值为5分，敏感度60.0%、特异度90.0%(图1)。

注：ROC曲线：受试者操作特征曲线，图2同

2.6.2mEGOS预测中国GBS患者预后的价值：ROC曲线分析结果显示，入院时和入院第7天mEGOS 预测患者发病后6个月时预后的AUC分别为0.808(95%CI为0.730～0.885，P<0.001)、0.767(95%CI为0.667～0.866，P<0.001)，最佳截断值分别为4分、6分，敏感度分别为93.8%、75.0%，特异度分别为58.3%、69.1%(图2)。

图2 入院时和入院第7天mEGOS评分预测中国GBS患者发病后6个月时预后不良的ROC曲线

3 讨 论

本研究对EGRIS和mEGOS在评估中国GBS患者发生机械通气风险及预后中的价值进行探讨。结果表明EGRIS和mEGOS对于评估中国GBS患者入院1周内发生机械通气的风险和发病后6个月时的功能结局具有较好的预测价值，本研究的结果与日本报道[15]和马来西亚报道[16]的结果一致。EGRIS评分将合并面神经麻痹或/和球麻痹作为预测GBS发生机械通气的因素之一。本研究发现，将有面神经麻痹、球麻痹的GBS患者合并分析后，无机械通气和需机械通气的患者比例无显著性差异；将有面神经麻痹或球麻痹的患者单独进行比较，有球麻痹的患者需机械通气的比例更高，而有面神经麻痹的患者是否需机械通气的比例无差异。综上，本研究结果提示有球麻痹的GBS患者发生机械通气的风险更高。这与国内外的研究相一致[17-20]。球麻痹可以导致吞咽困难、咳嗽力弱、反复误吸以及下呼吸道感染，甚至诱发呼吸衰竭[21]，增加患者需要呼吸机辅助呼吸的风险。

IGOS[11]研究表明，在欧美国家，约17%的GBS患者在急性期需要机械通气，在亚洲国家(孟加拉国除外)仅为10%，本研究中机械通气的患者占比为9.7%，这与目前文献报道中亚洲国家的情况基本一致。在利用EGRIS对GBS患者入院1周内是否需要机械通气进行预测时，日本和马来西亚两个亚洲国家的结果与欧美国家一致，当EGRIS≥5分，GBS患者机械通气的风险显著增加。本研究进一步证实EGRIS对评估中国GBS患者入院1周内是否需要机械通气具有良好的预测价值。在临床工作中，当GBS患者EGRIS≥5分时，应严密观察患者的病情，及早做好机械通气的准备。

本研究中GBS患者发病后6个月时的预后不良率为10.3%，明显低于欧美国家的21%和马来西亚报道的30.8%[16]，而与日本报道的11%[15]大致相当。不同地区GBS患者预后不良率的差异进一步表明了GBS的临床异质性和地域性差异，这可能与不同地区GBS的诱因、患者年龄分布、治疗方案的不同有关。本研究中，根据ROC曲线分析得到入院时和入院第7天mEGOS在预测6个月时不良预后的截断值分别为4分和6分，入院时和入院后7天mEGOS的AUC分别为0.808和0.767，而在荷兰的研究中为0.750和0.770[10]，马来西亚的研究为0.685和0.782[16]。荷兰及马来西亚研究结果均显示患者入院第7天的mEGOS预测价值占优，而本研究中显示入院时mEGOS对中国GBS患者发病后6个月时预后的预测价值要优于入院第7天mEGOS，敏感度也较高。这可能与不同地区患者发病后就诊的时间间隔不同有关，也可能与种族、地域差异有关。既往研究认为，GBS的发病率随着年龄的增长逐渐增加[22]，年龄越大者病情也更严重、预后较差，这可能与老年患者体质较差、免疫功能下降及免疫调节能力降低有关[23]。本研究中，机械通气组和无机械通气组GBS患者前驱感染史和电生理分型差异无统计学意义，这提示中国GBS患者病情的严重程度与患者的前驱感染史和电生理分型可能没有直接联系，此结果支持目前EGRIS评分系统不纳入前驱感染史和电生理分型。此外，在本研究中中国GBS患者未呈现年龄相关的疾病严重性、预后不良的差异，这可能与样本量相对少有关，有待进一步的大样本量研究证实。

IGOS研究报道欧洲地区的GBS患者有前驱感染史的比例明显高于亚洲国家[11]。本研究中有前驱感染史的GBS患者比例为52.3%，低于欧美国家有前驱感染史的GBS患者比例(63%)，中国GBS前驱感染的构成与欧美国家类似，均以上呼吸道感染为主。以往研究表明，GBS患者前驱感染类型与其电生理分型密切相关，其中空肠弯曲菌感染患者多表现为轴索型。本研究中，中国和欧美国家的GBS患者电生理分型均以脱髓鞘型为主，但是欧美国家的脱髓鞘型GBS比例明显高于中国患者。Jacobs等[24]发现在荷兰地区GBS相关的前驱感染为空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒和肺炎支原体；而作者团队一项前期研究表明中国GBS相关的前驱感染为空肠弯曲菌、流感病毒A、流感病毒B和甲肝病毒[25]。不同地区GBS患者前驱感染病原体种类的不同可能是导致欧美国家和中国GBS患者电生理分型比例差异的原因。Durand等[8]认为脱髓鞘型的GBS患者需要机械通气的风险较高。本研究发现欧美地区的GBS患者机械通气比例明显高于中国GBS患者，这可能与欧美国家的脱髓鞘型比例较高，合并面神经麻痹、球麻痹的比例较大等因素有关。由上，除前驱感染病原体种类的不同外，不同国家或地区GBS患者对感染遗传易感性和GBS相关免疫分子表达可能存在差异，有必要进一步分析。

总之，本研究表明EGRIS和mEGOS对预测中国GBS患者入院1周内行机械通气的风险及6个月预后结局具有良好的应用价值。但本研究样本量较少；研究对象仅来源于单中心，研究对象及其所处环境的同质性可能会对研究结果造成一定的影响，仍需要大样本多中心的前瞻性研究来进一步证实。