谢道俊运用温胆汤加减治疗脑病的经验*

程掌，王丹，何钰珺，谢道俊

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230038

谢道俊教授，安徽省名中医，博士研究生导师，中国中药协会脑病药物研究专业委员会副主任委员，中国中药协会药物临床评价专业委员会常务委员兼脑病学组副组长。谢道俊教授长期从事中医脑病科临床工作，具有深厚的学术造诣及丰富的临床经验，擅长通过中西医结合的手段治疗睡眠障碍、焦虑抑郁障碍、头晕等神经内科疾病。笔者非常荣幸跟师学习，并且受益匪浅，现将其有关运用温胆汤的临床经验归纳一二，以期指导临床。

辨证思路

温胆汤最早记录于南北朝的《集验方》，原方由生姜四两，半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚，甘草一两组成，治“大病后，虚烦不得眠”。至于《三因极一病证方论》中所记载的温胆汤在上方的基础各药的剂量均有所减少，并加用茯苓一两半，大枣一枚，生姜改为五片，全方功效由偏温而归为平和，其主治胆胃不和，痰热内扰证。温胆汤之所以命名为“温胆”，因肝胆与春木相通，取其“温和”之意。根据温胆汤的药物组成，其就应有清热除烦、和胃利胆之功，且属于化痰方[1]。谢道俊教授认为对于脑病的治疗，只要病机总属“痰”者，无论寒热皆可使用温胆汤化裁进行治疗。

验案举隅

1 不寐

钱某，女，35岁，2019年12月3日初诊。主诉：入睡困难半年余，加重1周。患者平素胆小易惊，2019年上半年因工作压力大出现入睡难，多梦纷纭，心悸、心慌，恶闻声响，食欲不振，自觉口中有黏腻感，大便干结，小便短黄，舌红、舌体胖嫩，苔黄而厚腻，脉滑数。谢教授认为患者证属痰热内扰，心气不足证，治以清热涤痰，益气养心，方选温胆汤加减。药物如下：法半夏9g，竹茹10g，陈皮15g，枳实15g，柴胡12g，木香10g，苍术15g，茯神12，远志10g，酸枣仁12g，牡蛎20g，龙齿20g。14剂，水煎服，1剂/d。

二诊：2019年12月12日，患者服药后恶闻声响消失，心悸减轻，睡眠好转，每晚4～5h，仍有心烦意乱，口中黏腻感，舌红，舌体较前变小，苔黄微腻，脉滑数，前方去竹茹、酸枣仁，加用栀子12g，丹皮12g，连服14剂，水煎服。

三诊：2019年12月31日，患者睡眠质量得到明显改善，约半小时可入睡，睡眠时间延至每晚6～7h，偶有胁肋胀痛，余证皆除，二便调，舌淡红、苔白微腻，脉弦滑。守方继服随访，诸症近除，偶有心悸，调治半年而愈。

按：本案系因心胆气虚，复因痰热内扰，所致的不寐。患者素体胆虚，又因压力过大，致使脾胃自伤，水饮停聚，日久生痰化热，热扰心神则辗转不眠，痰随热气上泛则口中黏腻，饮食不佳。复因心、胆气虚，一则恶闻声响，二则心慌心悸。《素问·阴阳离合论篇》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。营卫、气血、阴阳的运行状况，决定人的睡眠觉醒；而少阳为营卫、气血、阴阳运行之枢纽，若气机升降失常，少阳枢机不利，阳不入阴，发为不寐[2]。步玉如指出：温胆汤清凉泄热而不恋湿，燥湿化痰而不助热，沉降中佐有升浮，行散中兼顾正气，为清热化痰之良方[3]。《景岳全书·不寐》中提到：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。现代研究表明温胆汤可以通过增加大脑中5-HT的水平来改善睡眠[4]。结合患者诸证，谢教授选温胆汤一方加减化裁以达痰热同除，心胆共治之效。本方中半夏性辛且温，能燥湿化痰、散结，竹茹性甘而微寒，能清热除烦，又能化痰，两药相和，寒温并用，共奏清化痰热之功；陈皮、枳实理气化痰；茯神、远志、酸枣仁补养心神；龙齿、牡蛎重镇安神；加用柴胡一为佐使之用，二为疏肝理气，与木香合用，使少阳枢机得利；苍术统领三焦之湿[5]，除湿以绝生痰之源。全方不寒不燥，补泻兼施，共奏清化痰热，宁心安神之效。

2 郁病

李某，女，47岁，2020年5月12日初诊。主诉：情绪低落5年余，加重1月伴心烦、多虑。患者2015年因家庭琐事与人争吵后，独自生闷气，郁郁寡欢，不爱与人交流，兴趣减少，1月前患者症状加重，并出现心烦，急躁易怒，自觉胸部满闷，生气后症状明显，纳谷不佳，难以入睡，小便正常，大便时干时稀，舌质紫黯，苔白稍腻，脉弦细涩。谢教授认为患者证属痰瘀互结，肝郁脾虚证，治以温胆汤和小柴胡汤加减。具体药物如下：半夏9g，竹茹10g，枳实12g，茯苓15g，陈皮15g，黄芩12g，柴胡12g，丹参10g，香附12g，远志10g，合欢皮15g，磁石30g。14剂，水煎服，1剂/d。

二诊：2020年5月28日，患者情绪改善明显，胸部满闷消失，自觉咽喉部痰多，饮食不佳，大便溏，舌淡，苔白微腻，脉滑，前方加用炒白术15g，厚朴10g，继续服用14剂，随诊半年余证消失。

按：本案系因情志不遂，郁怒伤肝，肝气上逆，及其怒后而逆气已去，惟中气受伤矣。脾气被损，一则水湿无以运化，以致生痰成饮；二则不能濡养肝气。脾胃虚弱，升降失常，则诸经之气皆不得升[6]。赵羽皇曰：“盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”。若脾胃虚弱，肝木失于精微濡养，肝气不升而郁。痰浊壅滞，清阳不展则心胸憋懑；脾运不及，水谷难化，留于中焦，阻碍脾胃升降，则纳谷不香，大便溏。李东垣认为：“脾胃不仅为生化之源，也是气机升降之中枢”，《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，强调了气机正常运行的重要性。情志为病，直接影响脏腑气机，导致脏腑功能失调，当升不得升，当降不得降，当变化不得变化，传化失度，从而出现气滞、痰凝、血瘀[7]。结合患者病症，谢教授选用温胆汤合小柴胡汤化裁。痰浊内蕴，肝郁脾虚，清气不伸，一用温胆汤以化痰浊，燥脾土。肝气以升为健，二用小柴胡汤开郁结，舒肝气，与温胆汤共成疏肝健脾，升清化痰之效。久病血瘀，瘀血难去，所以于行气药中加用活血药，丹参具有抗凝、抑制血小板，能改善脑部微循环，增加脑供血，改善失眠[8]，故加用丹参一是活血祛瘀，二是促眠；香附气病之总司，气中之血药，既能与陈皮相伍疏肝解郁，又能与丹参相合，增强活血止痛之功效；现代药理研究发现，陈皮与枳实可增加海马中BDNF达到抗抑郁的效果[9]；远志、合欢皮、磁石合用宁心安神。全方攻邪而不伤正，使痰瘀得去，脏腑得安。

3 眩晕

沈某，女，65岁，2020年12月3日初诊。主诉：头晕1年余，加重1月。患者2019年年末开始偶发头晕，开始未予以重视，近一月患者头晕症状加重，呈昏沉感，每次持续约4～6h，担心多虑，情绪难以控制，易怒，易疲惫，形体较胖，寐不佳，小便短少色黄，大便正常，自觉口味较重。舌红，舌体稍大，苔黄腻而厚，脉滑数。谢教授认为患者证属痰热蕴结，上扰清窍证。治宜清热利胆，和胃化痰。方选温胆汤合半夏白术天麻汤加减，药物如下：半夏9g，陈皮15g，全瓜蒌15g，竹茹10g，远志10g，石菖蒲15g，娑罗子10g，天麻15g，白术15g，茯神15g，龙齿30g，14剂，水煎服，1剂/d。

二诊：2020年12月15日，患者诉头晕症状减轻，伴心烦多虑，眠差，饮食可，小便短黄。舌淡红略胖大，苔黄微腻，脉滑数。前方加用牡丹皮15g，黄连9g，栀子10g，14剂，水煎服，1剂/d。

三诊：2020年12月29日，患者头晕改善，情绪稳定，夜寐转安，小便正常，舌淡红，苔白微腻，脉滑，前方去黄连、栀子、牡丹皮，加用苍术15g，神曲15g，14剂，水煎服，1剂/d。随访3月，未再复发。

按：“肥人多痰多湿”，患者嗜食肥甘，形体肥胖，脾虚多痰，且性情急躁易怒，肝气不舒，气郁化热，灼伤肝阴，阴不制阳，致使肝阳化风，亢扰于上，两种病机相互影响，终致痰热内阻，上扰清窍之证。痰随风阳上扰头目清窍，可见头晕，痰性重浊，故见头部昏重，蒙蔽清窍，见夜寐差；木郁土虚，脾气虚，气虚则易疲乏；《成方便读》云：“夫肝藏魂，有相火内寄，烦由心生，心火动则相火随之……”痰热内舍于心，扰动心神，相火妄动，故见心烦易怒；《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主”，方用温胆汤理气化痰、清胆和胃，气顺则痰自消，痰除则胆气和。经云：“十二藏皆取决于胆”。胆气和则五脏六腑各安其位也[10]；半夏白术天麻汤化痰息风，健脾祛湿。经云：“脾气健则湿气自消。”一诊时加用瓜蒌宽胸涤痰，娑罗子疏肝理气；钩藤平肝熄风；石菖蒲、远志、龙齿安神宁心；二诊风动之象已有缓解，以痰热为主，故用温胆汤加黄连清热涤痰，丹皮、栀子清心降火；三诊患者火热已去，唯留痰浊难去，故去黄连、丹皮、栀子，加苍术、神曲增强化痰之功效。朱震亨曰：“苍术治湿，上中下皆有用，又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁……”患者体胖，研究表明神曲可降低胆固醇和葡萄糖的水平，从而起到有效的抗高血糖和肥胖的作用，疗效斐然[11-12]。

结语

谢教授认为对于痰证为主脑病的治疗，应先治痰健脾，脾胃为生痰之源，脾胃安，既能杜绝痰湿之来源，又能安中土，使中土受纳，更好发挥药效[13]。凡土脏取决于胆也[14]，故谢教授在临证治疗时重视疏利胆气。《医学求是》记载：“枢轴运动，则中气得以运行，脾升胃降，有赖少阳之转枢焉”。胆气正常则脾胃得以升降，痰饮自除。同时，足少阳胆又主决断，对人的精神、情绪和思维均有着重要的作用[15]，因此对于脑病的治疗较为重要。最后，与单纯西药相比，温胆汤加减对于失眠、焦虑、抑郁、头晕均有较好疗效，能减少西药用量，具有副作用小，疗效持久等特点[16-19]。谢教授认为临证时若出现温胆汤类病，皆可根据“异病同治”的思想，选用该方。临证时审查病机之所变，辨病证之所偏重而加减变化，根据不同兼病、兼证合理选药，知常达变，灵活处理。