史锁芳从“厥阴欲解时”论治内伤杂病*

庞云，史锁芳

1 南京中医药大学 江苏南京 210029 2 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

厥阴欲解时出自《伤寒论》中六经欲解时。《伤寒论》[1]原文云： “太阳病欲解时，从巳至未上（9）；阳明病欲解时，从申至戌上（193）；少阳病欲解时，从寅至辰上（272）；太阴病欲解时，从亥至丑上 （275）；少阴病欲解时，从子至寅上（291）；厥阴病欲解时，从丑至卯上（328）”。厥阴欲解时蕴含了中医学的时间医学思想，而此早在黄帝内经中有所论述。《灵枢·顺气一日分为四时》中说： “夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”。[2]。临床上，抓住厥阴欲解时理论去辨治临床内伤杂病，往往能取到捷效。

史锁芳教授为江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学教授、博士研究生导师。江苏省名中医。从事中医药治疗疾病30余载，学验俱丰。史师临床善用伤寒论及五运六气学说指导临床，且疗效卓著。笔者有幸跟师于临床，获益颇多。现结合临床抄方所见，将史师经验介绍如下，以飨同道。

验案举隅

1 不寐从“厥阴少阴欲解时”论治

李某，女，72岁。2021年3月5日初诊。主诉：肺CA术后1月，入睡困难半月余。患者左肺多发结节切除术后，病理示：左上肺原位腺癌。右上肺尖段纯磨玻璃结节影约5mm。刻下：咽部痰浊感，咳黄痰，量多，时感胸闷，夜间11点觉口干，上半身烘热感易汗出，夜寐欠安，夜1-3点入睡困难，纳可，二便调。苔薄腻，质暗红，脉细滑。拟从“少阴厥阴欲解时论治”，史师予正阳汤合乌梅丸合千金苇茎汤化裁，药用：炒当归10g，白芍12g，川芎10g，桑白皮15g，玄参15g，白薇10g，旋复花6g，炙甘草5g，乌梅35g，细辛2g，肉桂2g，川连6g，黄柏10g，党参10g，川椒2g，干姜2g，制附子2g.冬瓜子15g，薏苡仁30g，芦根30g，桃仁10g.共7剂，晚饭后睡前各服一次。

2021年3月26日二诊：患者诉服前方后，夜间入睡香甜，口干，上半身烘热易汗出消失，咳嗽好转。刻下：偶尔咳白痰，时有胸闷，偶觉右胸部抽搐感，纳寐可，二便调。苔腻，质暗红，脉细小弦。拟缓肝柔肝。予六安煎和芍药甘草汤化裁：法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，炙甘草5g，白芥子10g，白芍25g，旋复花6g，制香附10g，百合20g，知母10g。7付。

按：患者以入睡困难为主诉，尤以夜1～3点为甚，从时间点看，符合厥阴欲解时，方选厥阴欲解时主方乌梅丸加减。患者夜11点同时伴有口干，燥热汗出，符合少阴欲解时，方选正阳汤加减。服7剂后，患者睡眠好转，夜11点燥热汗出易消失，咳嗽亦大减。患者伴有咳嗽，咳黄痰，方选千金苇茎汤化裁，亦获佳效。二诊时患者出现胸闷，抽搐，脉象小弦，辨证为肝脾不调，方选六安煎与旋覆花汤化裁。

2 反酸从“厥阴少阳欲解时”论治

王某，男，62岁，2021年3月1日初诊。患者既往有慢性浅表性胃炎2年余。近1周于凌晨3～4点出现胃脘部反酸，嘈杂，无胃胀胃痛，口干口苦，手脚发凉，大便干结难解，苔薄黄腻，质暗红，脉细弦小滑。史师根据伤寒六经欲解时，拟从“厥阴少阳”欲解时论治，方予乌梅丸合柴胡桂枝干姜汤化裁，药用：乌梅35g，细辛3g，肉桂3g，川连5g，黄柏10g，当归10g，党参10g，川椒3g，干姜3g，制附子3g，生白术50g，枳壳10g，莱菔子15g，柴胡10g，黄芩10g，天花粉10g，生牡蛎20g，山药20g，山栀10g。嘱晚饭后睡前各服一次。

2021年3月26日二诊：患者诉服用上方后，凌晨3～4点胃脘部，反酸诸症均消失。现唯大便带血，既往有痔疮史。苔薄，质暗红，脉细弦。拟原方复入槐角3g，侧柏叶10g。

按：该患者胃脘部反酸，嘈杂，口干口渴，手脚发凉等一系列症状出现在凌晨3～4点，按仲景阐述《伤寒杂病论》六经欲解时，为厥阴欲解时（凌晨1时至7时）和少阳欲解时（凌晨3时至9时。根据顾值山教授的经验[3]，对于六经欲解时的运用，应更加重视其起始时间点，认为每经欲解时的第一个时辰意义更大。此案患者胃脘部难过不适，反酸，凌晨3～4点横跨厥阴欲解时和少阳欲解时，史师据此选用厥阴欲解时主方乌梅丸及少阳欲解时的柴胡桂枝干姜汤化裁。史师认为：凌晨4～6点为初阳升发的阶段，此时一阳升，方可选柴胡桂枝干姜汤助益阳气的生发，6～9点可选用小柴胡汤和解少阳。因此此案患者采用了乌梅丸和柴胡桂枝干姜汤合用，使得阴出阳入，阴阳相交，使得脾胃气机畅达，则诸症自消。二诊时患者诉大便带血，于是在原方中复入槐角，侧柏叶，以清肠凉血，则便血自能愈也。另一方面在临床上，遇到大便干结难解的患者，史师习用大剂量白术润肠通便。此案患者亦是如此。患者诉大便干结难解，史师予大剂量白术，结合枳壳通畅气机，莱菔子降气，取得了佳效。临床上很多医者见有反酸患者便畏惧乌梅的酸性，不敢用乌梅治疗反酸疾病。但史师结合自己丰富的临床经验，大胆运用乌梅去治疗反酸病症，疗效颇佳。

3 哮喘、咳喘从“厥阴欲解时”论治

3.1 哮喘 陈某，男，35岁。2020年4月5日初诊。主诉：夜间胸闷、气喘4月余。患者4月前无明显诱因下出现胸闷，夜咳，胸骨后痰堵，咽痒，夜间1点喘乃发。支气管激发试验阳性，吸信必可后症状减轻，肺功能（-）。（苏州大学附属医院）刻下：时流清涕，胃口一般，大便通畅。苔薄腻，质暗红，脉细。拟乌梅丸法，方药如下：乌梅45g，细辛3g，肉桂后下4g，川连5g，黄柏10g，当归10g，党参15g，川椒3g，干姜4g，制附片5g，瓜蒌皮10g，薤白10g，法半夏10g，杏仁10g，炙僵蚕10g，桔梗6g，炙生甘草各15g，葶苈子15g，大枣10g辛夷10g 。14付。

2020年4月20日二诊：自诉服上乌梅丸方7～8d后，已见效。药后7～8d胸闷明显好转（已停用信必可5d）。刻下：胸口不闷，无气喘，咳嗽偶作，纳可，二便调，欲巩固治疗。苔薄腻，质暗红，脉细。拟原方+炙黄芪20g。

2020年4月27三诊：经服乌梅丸方，咳喘已控，予膏方预防之。

按：该患者胸闷、气喘，胸骨后痰堵等症状在夜间1点乃发，按《伤寒杂病论》六经欲解时，为厥阴欲解时（凌晨1～7时），史师据此选用厥阴病主方乌梅丸化裁。因患者同时伴有胸闷，胸骨后痰堵感等胸阳弊阻症状，选用瓜蒌薤白半夏汤及葶苈大枣泻肺汤加减。因方证相应，故效如桴鼓。患者服用此方1周后，胸口已不闷，气喘已消。二诊时，考虑患者久病，肺气亏虚，予原方复入黄芪加强补益肺气之功。三诊时，患者哮喘已愈，历经4月的顽疾终获愈。

3.2 咳喘 蒋某，女，56岁。2021年3月5日初诊。主诉：咳喘2年余。加重1周。患者近2年来时有咳嗽，气喘，平素服用信必可治疗，效欠佳。近1周出现咳喘加重。刻下：夜间1点咳嗽甚，时有喉中哮鸣音，咳痰黄稠，白日散步后感胸闷喘促，口干，汗出。苔薄，质暗红，脉细。师拟开泄肃肺法。结合患者表现，史师采用予患者白天服用定喘汤，晚饭后及睡前服用乌梅丸的方案，白天药用：射干10g，杏仁10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，法半夏10g，紫菀10g，款冬花10g，桑白皮10g，葶苈子15g，红枣10g，黄芩10g，紫苏子10g，白果10g，合欢皮10g。晚上加服乌梅丸：乌梅45g，细辛3g，肉桂3g，川连5g，黄柏10g，当归10g，党参10g，川椒3g，干姜3g，制附子3g。共14剂。

2021年3月20日二诊：患者诉服用前方后哮喘已愈、咳嗽好转。刻下：夜11点睡前左脸自觉发烫，左耳疼痛，鼻子有血，苔薄，质暗红，脉细弦。史师予审平汤合正阳汤化裁，药用如下：天冬20g，山萸肉10g，木蝴蝶6g，白芍10g，白术10g，炙远志6g，炙甘草5g，炒当归10g，川芎10g，桑白皮10g，玄参15g，白薇10g，旋复花6g，红枣10g，生姜3片，浙贝母10g，生牡蛎20g.14剂。同时辅以太极六气针法：阳明，少阳，百会透阳明。

按：此案患者初诊时有咳黄痰，口干等痰热之症，和喘憋，胸闷等胸阳痹阻等症状，因此选用定喘汤、瓜蒌薤白半夏汤化裁，同时考虑到患者症状在夜间1点为甚，符合“厥阴欲解时”，丑至卯上的特点，于是同时予患者乌梅丸调燮阴阳，并加大乌梅用量，取其“下气，除热，烦满，安心”之功。该方辛开苦降，缓肝回阳，熄风降逆，配合定喘汤、瓜蒌薤白半夏汤通阳，诸药共走调和阴阳，肝肺和调之功，则胸中气结得散，肝肺升降得调，咳喘自平。史师[4]在治病时，常常会借天发力，顺势而为，经常会嘱托患者在疾病发作之前服药，在病势未张之时，勇而迎之，祛除病邪，以获佳效。如本案中嘱托患者在晚饭后及睡前服药，以达增强药效，获事半功倍之效。

讨论

上述4则医案患者均符合厥阴欲解时特点，前两则医案是厥阴经与他经共同病变，案3、案4则是厥阴经本经病变。对于厥阴病历来争议较多，并未得到众人的认可。且因为陆渊雷说： “厥阴病篇竟是千古疑案”，认为“无可研索”，甚至否定。柯韵伯则感叹“六经以厥阴最为难治”。厥阴在六经传变中，为病程演进的最后阶段。柯琴云：“阴之初尽，即是阳之初生”。厥阴为两阴交尽，阴尽阳生，阴阳转化之时。在临床中如能把握住厥阴的时间节点，助推气化由阴出阳，则疾病得愈。故厥阴病欲解时在临床上运用机会最多。

龙沙医学流派代表性传承人顾植山教授认为：经病“欲解时”的独到见解为“相关时”。“相关时”不是“必解时”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，还可能因“相关”而在该时间点出现一些症状的发生或加重[5]。陈修园《伤寒论浅注》[6]云：“察阴阳之数，既可推其病愈之日，而六经之病欲解，亦可于其所旺时推测而知之……邪欲退，正欲复，得天气之助，值旺时而解矣……以见天之六淫，能伤人之正气；而天之十二时，又能助人之正气也”。因此欲解时更是疾病治疗的机遇时[7]，从陈修园的论述中，我们可以见到六经病“欲解时”值旺时而解的自愈性。如不能自愈，则需要借助药力或其他治疗方式以达到正复邪退而愈。

厥阴病的病机为阴阳气不相顺接，临床常常表现出寒热错杂之候。乌梅丸正是一首集酸苦辛甘，寒热之药为一体，可以起到气血双调，寒热同治的疗效。故而在临床上遇到寒热错杂的厥阴病证，皆可选用乌梅丸治疗。史师认为，临床上使用乌梅丸论治疾病时，不必拘泥于疾病的病名，而是更多的去把握厥阴病发病时间规律。如果患者的病症表现在下半夜1点到3点加重，出现阴阳气不相顺接，阳气难出而阴阳失调时，则可选用乌梅丸治疗[8]。正如蒲辅周先生所言“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”[9]。在运用此方时，史师也分享了此方的使用心得。第一点则是，乌梅作为此方君药，用量须大。史师用量常从25～80g不等，多可取到效如桴鼓。第二则是要根据患者的症状，合理的调整好本方药中寒热药的比例。如患者表现为燥热，出汗，口腔溃疡等上热症状突出者，则加大黄连，黄柏等寒药的剂量，若表现为怕冷等寒症突出者，则加大制附片，花椒，干姜等热药的剂量[10]。若是患者在出现厥阴本经病变的同时，也出现了他经病变，则会选用合方治疗，临床上往往能取得较好的效果。此种治法也深谙中医的异病同治之法。史教授在临床中，运用厥阴欲解时理论辨治内伤杂病，将运气方和时方巧妙结合，精准用药，提高了临床疗效。故将此总结成文，以飨大众。