基于“治未病”思想指导下的冠心病风险预警研究*

张美荣，赵明芬

新疆医科大学附属中医医院 新疆乌鲁木齐 830000

冠心病发病率、死亡率呈现逐年增长的趋势[1]，因此如何采取有效的预防和干预措施降低发病率、死亡率是目前面临的问题。发达国家通过慢病管理模式，健全冠心病风险预警评估模型，通过健康管理方式使冠心病发病率、死亡率呈下降趋势。我国慢病管理模式正处于探索阶段，中医对冠心病的预防和诊治积累了丰富的经验，但目前仍缺乏中医模式的风险预警信号，基于中医“治未病”思想的理论指导，以中医诊断学为基本原理，在证素辨证基础上，以现代流行病学为基本手段，结合现代网络大数据平台，构建具备中医元素的冠心病风险预警信号，对冠心病早期预防、干预、疾病传变具有重要意义[2]。

治未病思想与中医疾病风险预警

何为中医“治未病”？狭义的理解为疾病的“病前状态”是不全面的。中医“治未病”包含以下内容[3]：四时养生，未病先防；慎微杜渐，先病而治； 知病传变，先变而治；扶正培元，瘥后防复。因此中医“治未病”思想涵盖了疾病从未发生到发生、发展、预后、转归的全过程。疾病风险预警指根据机体细微的变化，通过收集相关资料信息，找出疾病的各种易患因素，动态监测评估各种各种易患因素的走向、趋势，通过评估预警找出疾病可控因素[4-5]。中医疾病风险预警是指结合治未病思想，在不同阶段根据状态要素特点（疾病状态下称为“证候要素”），结合健康危险因素、发病诱因、个体体质，疾病进展、传变特点进一步评估和预警相关疾病发生的可能性，找出疾病中医元素的预警信号[6]。

冠心病中医风险预警原理

冠心病属于中医“胸痹心痛”范畴，其发生多与寒邪侵袭、饮食失度、情志不畅、年老体虚等因素有关[7]，而心脉痹阻是冠心病发病主要机制。因此早期可针对冠心病发病因素进行预警。冠心病的发生、发展具有不同的病理特点，针对冠心病不同阶段病理特点进行预警，能够为冠心病的干预和治疗提供理论依据。胡镜清[8]认为阳微阴弦为冠心病的总病机，痰瘀互结为基本病机并贯穿冠心病始终，病机变化遵循早期“湿化”，活动期痰、瘀等各种病理因素“热化”；后期“虚化”的病机变化，因此治疗也应各有侧重。冠心病的发病部位虽在心，然而亦与其他脏腑密切相关，心火根源于肾阳，下焦虚寒，寒凝心脉，发为胸痹；肾阳不足，不能温化水湿，聚湿成痰，形成痰阻心脉之证；肾阴虚又可虚火扰心，心肾阴虚发为胸痹。因此，冠心病中医预警原理可结合冠心病的发病特点，对冠心病的病理特点及其有关的各种因素的发生、发展和伴随的各种状态进行整体地、有效地预判和警示。

中医元素的冠心病风险预警现况

1 冠心病未病先防阶段风险预警

冠心病的中医风险预警体系鲜有论述，此阶段进行风险预警，主要针对冠心病患者的易患因素、病因进行预警，警示高危人群规避易患因素，以预防为主，起到未雨绸缪的作用。

1.1 六淫预警 随着自然界阳气升降变化，冠心病的发病呈现季节变化的特点。心属火，从五行生克角度讲，心火有太过和不及之分，结合运气来讲，岁火运太过、岁火运不及，“心火”同应而受病，可致胸痹心痛。徐方易[9]对7 549例冠心病患者出生时的五运六气属性进行分析发现出生日期主气在终之气太阳寒水更容易罹患冠心病。岁水运太过，所胜之心火受乘而病；岁水运不及，火反侮之，则见心悸、心痛症状。张轩[10]对2227例冠心病患者出生日期进行分析运气特点分析，发现岁运为土，年甘为甲者，更容易罹患冠心病。《素问.至真要大论》讲到：“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……民病饮积，心痛”，从六气角度讲，岁运为土主湿之气，土湿脾虚不能运化，加重痰湿等病理产物阻塞脉道，则心痛。因此六淫预警是基于“五运六气学说”，将古代天时、气候变化规律以及气候变化人体的生理病理影响结合起来，预先推算每年某个时段的运气，从而对这种由时间周期性变化及相应气象变化可能导致的疾病做出预测，进而采取相应的预防措施[11]。

1.2 七情预警 清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》云：“心痛之不同如此，总之七情之由作心痛”。七情预警主要是通过情志与五脏气机想通或五志之间相互制约关系：怒伤肝、喜伤心、 思伤脾、悲伤肺、恐伤肾，针对诱发疾病的情志病因进行情志-病位预警，从而采取相应情志疗法进行干预。于志强[12]强调从肝论治冠心病的重要性，认为情志失调是冠心病的主要发病机制，肝失疏泄是冠心病发病的根本原因。现代研究发现[13]表现为时间紧迫、急躁易怒的A型性格更容易使交感神经兴奋，使患者心功能降低，A型性格可作为冠心病的独立危险因素。脾在志为思，忧思不仅伤脾，也暗耗脾胃之心血，心血暗耗，不能濡养心脉，血虚而痛。现代研究发现精神压力能诱发心肌缺血，加重心血管不良事件的发生[14]。情志治疗冠心病亦不容忽视，杨秋平[15]通过对患者进行健康宣教、安慰疏导、情感宣泄等不同手段的情志干预疗法，使患者心理状况得到了治疗，最终冠心病患者抑郁程度得到了改善。因此冠心病患者应重视情志辩证，并予以一定程度的情志治疗。

1.3 饮食起居预警 不健康生活习惯、饮食偏嗜，使机体更容易趋于某类疾病发生的状态，常引起某类疾病的发生。《四时养生》中提到，“酒客病酒，酒停不散，轻则成饮，浊则成痰……入于心则为心痛”，久食肥甘厚腻之品易损伤脾胃，聚生痰湿，痹阻心脉；对于饮食口味而言，《素问》提到：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。”因此有心病禁咸之说。《滇南本草·烟草》言：“烟草味辛、麻，性温。有大毒。”高涛[16]认为烟草烟雾为火热之邪，经口鼻而入，经过上焦心肺宣发，火热之邪熏蒸脉道，煎灼阴血，灼伤津液，炼液为痰，痹阻心脉。因此建立一套饮食起居生活习惯—易出现的相关状态—易患疾病对相应疾病进行预警，最终通过改变患者不良生活习惯进行干预。有学者经过大量的研究调查发现与饮食起居相关的吸烟、饮酒、肥腻饮食、缺乏运动是急性心肌梗死发病的独立危险因素[17]。齐艳梅等人[18]调整饮食结构、联合康复训练能有效减少冠心病PCI术后不良事件发生。中医运动疗法包括太极拳、八段锦、五禽戏等，中医运动疗法讲究怡情养性，动静结合，使体内气血调畅。张建伟[19]等人研究发现适当中医运动疗法配合西医常规治疗，能够改善冠心病患者心肺功能，提高临床疗效。

1.4 时因地因人预警（三因预警） “三因制宜”指结合不同的时间气候规律、地理习俗特点以及个人体质生活方式进行疾病诊疗[20]。不同族别、不同性别、不同体质特点的人群，在特定的长期地理环境及气候变化的作用下，机体的生理状态也发生相应的变化，如果机体生理状态超负荷，那么就会引起疾病的发生。例如西北地区多风沙，常年干燥，且多民族聚集，研究发现燥邪更容易导致冠心病发生，且维吾尔族、哈萨克族相比汉族更容易罹患冠心病[21-22]。岭南地区气候多潮湿、炎热，虫蛇草木居多，人们有喜饮凉茶特点，纪晓栋[23]认为岭南地区冠心病病人常以湿热体质为主，因此临床上应针对湿热特点进行益气消湿、化痰。相反高原地区因为长期缺氧状态，反而对冠心病患者产生诱导保护机制，有利于心肌细胞处于低氧耐受状态，对心脏起到一定的保护作用[24]。冠心病患者体质也具有一定趋向性，李慧[25]田松[26]等人对冠心病患者进行体质调查，最终得出气虚质、痰湿质、血瘀质三种体质为冠心病的常见中医体质。因此“三因预警”是根据人群特征、气候特征、地理特征找出疾病发病的共同发病机制进行预警，从而进行相应干预。

2 冠心病既病防变阶段的风险预警

此阶段疾病已成，通过中医对冠心病病因病机、中医证候特征、疾病发展过程中病理产物形成认识，指导临床医师辩证化治疗，识别冠心病的顺逆之症，防止疾病进一步传变。

2.1 证素预警 疾病的“外部表征”，称作证候要素，即“证素”[27]，证素是辨识证候本质的最小单元，是指导临床治疗的前提。构成疾病的证候要素包括部位证素、病性证素，疾病部位指五脏六腑；病性包括风、寒、署、湿、燥、火、水饮、痰、精亏、食积、阴虚、阳虚、气虚、血虚、津亏、气滞、血瘀、阳亢、风动等等。因此证素预警就是找出疾病的“外在表征”，从而指导临床干预和治疗。姚明龙[28]对231冠心病伴心室重构患者调查发现病位证素以心、肺、肾为主，病性证素以血瘀为主，其次分别为气虚、阴虚、阳虚。任耀龙[29]对冠心病合并颈动脉粥样硬化斑块的病人证素分布规律进行统计发现证素以虚、痰、瘀为主，虚主要体现在气虚、肾虚上。通过以上证素分析也印证了冠心病虚实夹杂的病机特点。

2.2 病理产物预警 病理产物指脏腑功能失调所形成新的病理变化，又可变成新的致病原因。冠心病的病理因素以痰、瘀、湿、热、浊、毒为主[30]。 张伯礼认为痰、瘀两种病理产物并贯穿冠心病整个病理过程，由痰致瘀，瘀血生痰，最终形成痰瘀互结之证[31]。现代医学证明冠心病痰瘀互结证血脂、血液流变学、炎症、凝血功能、糖代谢等改变密切相关[32，33]。也有学者认为毒邪是冠心病发生、发展的重要病理因素，临床治疗时应与扶正解毒为大法，兼以辩证[34]。因此病理产物预警可以通过横断面调查方法对病理产物进行汇总加权赋分，最终对疾病予以预警。

2.3 变证预警 张仲景《金匮要略》中提到“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，强调应早期治疗，防止病情进一步加重发生严重并发症。胸痹心痛失治、误治、延治也可发展为真心痛。左强[35]强调中医治未病“治其未传”的重要性，指出临床医师应掌握冠心病的传变规律，尽早干预慢性冠心病患者，防止发展为急性冠心病综合征。因此变证预警是针对已病患者结合以上中医风险预警信号，筛选出依从性差不按时服药、病情重症容易发生变证的患者，在疾病未变之前提早进行干预治疗，做到早诊断早治疗。

3 冠心病瘥后防复阶段的风险预警

此阶段，患者久病后，机体正气大伤，应遵循“固其根本，调摄为主，”的原则，采取适当调摄方法，祛除残留余邪，帮助机体恢复脏腑功能，防止疾病再次复发[36]。有学者认为[37]冠心病瘥后防复应注重补益脾肾，复盛元气，元气充盛，心阳旺盛，血脉通畅，气血调和。因此此阶段可通过饮食起居，运动保健、音乐疗法、穴位保健、规避病因、汤药疗法等手段加强机体正气，抵御外邪，防止疾病再次复发。

小 结

中医风险预警不仅仅是针对冠心病病因进行预警，也不单单指在未患病之前找出冠心病的易患因素。在冠心病既病防变阶段进行风险预警，是为了找出疾病外在表征和病理因素及早指导临床辩证治疗，防止疾病进一步恶化，在冠心病瘥后防复阶段进行风险预警，是为了巩固正气，加强机体各项机能，防止PCI术后再狭窄。目前，中医慢病风险预警理论尚不成熟，中医慢病风险预警尚未形成完整的预警体系，针对冠心病的中医风险预警更是少之又少，因此是我们下一步应该研究的方向。构建冠心病中医风险预警模型，是为了在不同阶段制定冠心病预警防控方案，从而有针对的对每一位冠心病病人实施个体化健康管理，受益于冠心病人群。