升阳益胃汤与甘露消毒丹治疗成人斯蒂尔病经验*

李萌，李发枝

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

斯蒂尔病本是指系统起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onset still′s disease，AOSD）［1］。本病好发于16～35岁人群，因其临床酷似败血症或感染引起的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”。1987年以后统称为成人斯蒂尔病。成人斯蒂尔病临床特点为长期持续或间歇性发热，反复出现一过性皮疹，游走关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大，周围血白细胞明显增高，血沉增速，血清铁蛋白显著升高，抗生素治疗无效，糖皮质激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发［2-4］。其病因及发病机制至今仍不清楚，一般考虑由免疫异常和遗传因素引起［5］。笔者试论述成人斯蒂尔病的病因病机，并采用升阳益胃汤联合甘露消毒丹治疗，现报道如下。

1 病因病机

中医对斯蒂尔病的认识目前尚不统一，根据其临床表现为高热、皮疹、咽痛、关节炎（或）关节痛等，将本病归属于“温病”“痹病”“热痹”“虚劳”“内伤发热”等病范畴，由此产生不同的辨证思路。张镜人等［6］认为按中医辨证可将该病归之于温病范畴，并总结了对6例患者进行中西医结合治疗情况。丁邦晗等［7］认为其主要病机为气虚发热，效法李东垣甘温除热法，以补中益气汤为主。卢芳教授认为成人斯蒂尔病的病因有内外两方面，但主要以内因为主导，主因脾胃虚弱，功能失常，机体气机运行不畅，郁而化火，热邪伏于体内不得透发，故用升阳散火汤以治之［8］。国医大师张磊教授认为本病临床表现复杂，证候多变，通过审证求因的方法，分别审六经之证、卫气营血之证、三焦之证及脏腑气血阴阳之证，探求病因病机，先后用血府逐瘀汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减、当归六黄汤加减、二加龙骨汤加减，终使反复发热8年的成人斯蒂尔病患者临床治愈［9］。

2 治疗方法

笔者认为治疗本病中医辨证思维应贯穿始终，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。当出现脾胃气虚，湿热郁肺，阳气不伸，阴火上扰证候时，应选用升阳益胃汤加减；当湿热壅遏，湿重于热，三焦气化失司时应选用甘露消毒丹加减。升阳益胃汤为金元医家李东垣《脾胃论》中的方剂。方药组成：人参、白术、黄芪、柴胡、黄芩、黄连、防风、泽泻、羌活、独活、茯苓、半夏、陈皮、白芍、炙甘草。功用：益气升阳，清热除湿。主治：怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和。

甘露消毒丹出自清代王士雄《温热经纬·方论》。方药组成：飞滑石、淡黄芩、绵茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白豆蔻仁、薄荷、射干。功用：利湿化浊，清热解毒。主治：湿温时疫，邪在气分，湿热并重证，发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，泄泻淋浊，舌苔白或厚腻或干黄，脉濡数或滑数。

3 典型病例

刘某，男，27岁，河南洛阳人。病史：患者以“发热3周”于2020年8月7日入院治疗。入院3周前受凉后出现发热，最高体温达39.3℃，伴畏寒、寒颤，头晕、四肢肌肉关节疼痛，乏力、纳差，咳嗽、咽痛。无头痛、恶心，无腹胀、腹泻、腹痛，无咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难。伴皮疹，呈全身散在鲜红色斑疹，不突出皮面，主要位于躯干及四肢近端，无瘙痒，部分融合成片，热退疹出。2周前查肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶24.8 U·L-1，谷丙转氨酶51.3 U·L-1，碱性磷酸酶157 U·L-1，谷氨酰转肽酶184 U·L-1，总胆红素22.6μmoI·L-1，直接胆红素8.0μmoI·L-1。血常规：白细胞24.93×109L-1，中性粒细胞计数23.47×109L-1，淋巴细胞0.84×109L-1，中性粒细胞百分比94.1%，淋巴细胞百分比1.7%，红细胞4.5×1012L-1，血红蛋白140 g·L-1，血小板250×109L-1，降钙素原0.162μg·L-1，C-反应蛋白：233.78 mg·L-1，铁蛋白15 000μmoI·L-1，NT-BNP 1 490 ng·L-1。诊断为成人斯蒂尔病、肺部感染，给予哌拉西林他咗巴坦联合左氧氟沙星抗感染、激素＋甲氨蝶呤及大剂量激素联合免疫球蛋白冲击治疗等，治疗后皮疹消退，仍反复发热。后完善相关检查，结合使用大剂量激素联合免疫球蛋白冲击，调整激素及甲氨蝶呤剂量后患者白细胞计数、发热、皮疹等一般情况明显缓解，考虑成人斯蒂尔综合征可能性大，但治疗期间患者出现病情反弹、白细胞计数升高及多次复查铁蛋白居高不下，调整激素剂量后上述情况稍有好转。动态复查血常规，患者白细胞减低，贫血加重，PET-CT：①双侧颈部及颌下、颏下、纵膈及双肺门、双侧腋窝、肠系膜、双侧盆壁及双侧腹股沟区多发淋巴结，代谢增高；脾大，代谢增高；双侧肱骨及股骨上段、躯干骨代谢普遍增高。②双侧膝关节及胫腓骨下段周围软组织代谢增高。行髂骨及骨髓活检均无异常发现。胃肠镜及临床相关指标检测未发现明确淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤依据。患者血脂增高，铁蛋白显著升高，发热，脾大，血细胞减低，考虑噬血细胞综合征。后血培养出铜绿假单胞菌，给予比阿培南、莫西沙星、头孢他啶阿维巴坦等联合抗感染治疗。患者体温明显好转，铁蛋白明显下降，糖皮质激素减量后，患者体温再次高热，发热原因仍不明了。

因西医治疗效果不稳定，故求助中医。2020年9月15日症见：间断发热，体温为37.1～38.8℃，全身大部分皮肤暗红、肿胀、脱屑、疼痛，饮食、二便可，乏力，舌淡红，苔薄白，脉弦稍数。

血常规检查：白细胞30.56×109L-1，中性粒细胞计数25.10×109L-1，中性粒细胞百分比82.10%，红细胞2.53×1012L-1，血红蛋白7 g·L-1，铁蛋白3 291.00μg·L-1，血沉80mm·h-1，C-反应蛋白8.87mg·L-1，乳酸脱氢酶945.9 U·L-1（80～285 U·L-1），肌酸激酶114.2 U·L-1（0～190 U·L-1），肌酸酶同工酶173.16 U·L-1（0～24 U·L-1）羟丁酸脱氢酶706.1 U·L-1（72～182 U·L-1）。

诊断：①成人斯蒂尔病；②剥脱性皮炎；③噬血细胞综合征。中医诊断：辨病：发热（成人斯蒂尔病）。辨证：脾胃气虚，湿热郁肺，阳气不伸，阴火上扰。治疗：西药：强的松5 mg，每日3片，环孢素胶囊50 mg，每日2次。中药：升阳益胃汤，处方：人参12 g，炒苍术20 g，黄芪60 g，柴胡40 g，黄芩15 g，黄连10 g，防风15 g，泽泻15 g，羌活10 g，独活10 g，茯苓20 g，清半夏12 g，陈皮10 g，白芍20 g，甘草20 g。3剂，水煎服。

二诊：2020年9月18日，服上方两剂体温稳定为37.0～37.2℃，继服上方10剂。

三诊：2020年9月28日，未再发热，查：铁蛋白1 500.00μg·L-1，血沉37 mm·h-1，C-反应蛋白

3.2 mg·L-1。办理出院，中药仍取上方23剂，嘱其强的松及环孢素逐渐减量。

此后上方一直服至2020年11月23日，停服强的松和环孢素后，出现午后发热，最高38.1℃，约1h后自行热退，皮肤暗红脱屑而干燥，上肢关节痛，大便溏每日2次，舌淡红，苔薄白滑，脉浮紧。用上方加干姜12 g，煅牡蛎30 g，天花粉15 g，淡附片12 g。嘱其久煎1 h。

上方服至2021年1月2日，仍午后低热（37.4℃），恶心、食欲不振，上肢关节痛，大便溏每日2次，皮疹由暗红色变为类似白样丘疹，舌淡红，苔薄白滑，脉浮濡。辨证：湿热壅遏，湿重于热，三焦气化失司。治疗：甘露消毒丹加减。

处方：茵陈20 g，黄芩10 g，滑石30 g，白蔻仁10 g，杏仁10 g，生薏苡仁30 g，藿香12 g，石菖蒲12 g，浙贝母12 g，射干15 g，连翘30 g，茯苓皮15 g，甘草10 g。5剂，水煎服。

2021年1月7日，午后低热减轻（37.2℃），食欲大增，不恶心，上肢关节不痛，大便成形（1次/日）。上方加青蒿30 g，醋鳖甲12 g，牡丹皮12 g。6剂。

2021年1月12日，体温正常，饮食、二便可。他院复查：白细胞5.80×109L-1，中性粒细胞3.00×109L-1，淋巴细胞1.90×109L-1，红细胞4.72×1012L-1，血红蛋白128.00 g·L-1，血小板209.00×109L-1，超敏C反应蛋白14.00，铁蛋白259.90μg·L-1，乳酸脱氢酶351.U·L-1（90～245 U·L-1），羟丁酸脱氢酶277 U·L-1（23～182 U·L-1）磷酸肌酸激酶35 U·L-1（24～195 U·L-1）肌酸激酶同工酶16 U·L-1（1～24 U·L-1）。按2021年1月7日方再取14剂。

复查：白细胞6.60×109L-1，中性粒细胞3.34×109L-1，淋巴细胞2.74×109L-1，红细胞5.23×1012L-1，血红蛋白149.00 g·L-1，血小板206.00×109L-1，超敏C反应蛋白1.00，铁蛋白30.30μg·L-1，乳酸脱氢酶181.U·L-1（90～245 U·L-1），羟丁酸脱氢酶162 U·L-1（23～182 U·L-1），磷酸肌酸激酶71 U·L-1（24～195 U·L-1），肌酸激酶同工酶11 U·L-1（1～24 U·L-1）。

2021年2月3日，症状全部消失，有关化验指标完全正常，为防其复发，1月7日方再取7剂巩固之。2021年5月6日，随访患者未再复发。

按语：患者的体温，从用升阳益胃汤之前的37.1～38.8℃，仅服两剂就稳定在37.0～37.2℃，在减停强的松、环孢素之前，体温一直正常，提示升阳益胃汤有类似免疫抑制剂的作用。停服西药后，则出现午后发热，故加干姜、煅牡蛎、天花粉、淡附片，合升阳益胃汤有柴胡桂枝干姜汤之意，取其和解少阳枢机，温脾阳敛阴津，以利于脾胃功能恢复。用淡附片者因其具有糖皮质激素样作用［10］。患病日久，患者湿热壅遏，湿重于热，三焦气化失司，出现午后低热，皮疹由暗红色变为类似白样丘疹，故改用甘露消毒丹加减治之，终使症状及有关化验指标完全正常。需要指出是，炎症指标如白细胞、铁蛋白、C-反应蛋白、血沉等，在用升阳益胃汤时均已正常，但乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等则不下降，患者无心肌炎症状及体征，可能是特发性肌炎所致，改用甘露消毒丹加减后才逐渐下降直至正常，提示甘露消毒丹对此证型特发性肌炎可能有较好疗效。