EGFR、EML4-ALK不同基因突变的非小细胞肺癌中医证候分析*

李丹博，崔青荣，周庆伟

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

原发性支气管肺癌（以下简称“肺癌”）是临床上常见的恶性肿瘤，在世界范围内已居恶性肿瘤类疾病的首位［1］，而非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的发病率占肺癌总人数的80%～85%［2］。随着肿瘤生物学、基因组学和分子生物学的发展，靶向治疗的研究和临床应用已成为当前肺癌领域的热点［3］。NSCLC存在多种肿瘤的驱动基因［4］，其中，EGFR、EML4-ALK融合基因是目前最重要的两种驱动基因。肺癌的病机可概括为正虚邪实，正虚多为脾胃气血生化乏源，邪实多为痰浊内生、痰瘀互结。中西医结合治疗肺癌具有显著优势，不仅能够扶助正气，增强体质，预防肿瘤的转移复发，还可以适度抑制癌症病灶进展，减轻临床症状［5］。本研究通过标准化的统计分析方法，对EGFR、EML4-ALK基因突变的NSCLC患者进行证候研究，期待能为中医药结合靶向治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源所有病例均为2018年3月至2019年1月在河南中医药大学第一附属医院、河南省肿瘤医院就诊，病理学诊断为NSCLC，分子学检测EGFR、EML4-ALK的其中一项突变，未行放化疗且尚未应用靶向药物治疗的患者。

1.2 入组标准

1.2.1 诊断标准①西医诊断标准：参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》［6］和文献［7］，病理类型参照《2015年WHO肺癌组织病理学分类标准》，TNM分期标准［8］。②中医诊断标准：参考《中医病证诊断疗效标准》［9］。

1.2.2 病例纳入和排除标准（自拟）

1.2.2.1 纳入标准①NSCLC患者，病理或细胞学诊断明确，病理类型和临床分期明确，相关基因（EGFR、EML4-ALK）其中一项突变，未行放化疗，且尚未应用靶向药物治疗者；②18岁≤年龄≤75岁，性别不限；③临床资料完整，且有临床不适症状；④能够进行言语交流。

1.2.2.2 排除标准①合并其他肿瘤；②正在参加其他药物临床试验；③合并有严重的呼吸衰竭，心、肝、肾、脑血管疾病，内分泌和代谢系统疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 制定中医证候信息表通过专家咨询，临床观察，检索文献，从重要性和确定性角度筛选指标，制定中医证候调查表［10-11］，主要包括：一般信息，临床症状，舌苔与脉象等。

1.3.2 调查方法本研究采用横断面方法，研究人员能够有效与被调查者进行沟通，如实记录，一律用“1”代表有此症状，“0”代表无此症状。如实记录并及时查漏补缺，以确保资料的准确性。

1.3.3 数据管理与统计分析审查、核对回收的中医证候调查表，确保其真实性和有效性后，釆用Epidate软件建立数据库，录入信息。使用SPSS 24.0软件对录入信息进行统计分析。描述性统计分析：定性指标由频率和百分比来描述。定量指标符合正态分布的以均数±标准差（±s）描述，不符合正态分布的以中位数描述。多因素分析使用聚类分析方法，探讨EGFR、EML4-ALK不同基因突变的NSCLC证候分布特点及规律。

1.3.4 质量控制本研究严格按照纳入标准进行病例采集。研究人员录入数据过程中采用一人录入，一人核对的方法，尽可能地减少误差。经过聚类分析和因子分析方法，在“证候-证素-证型”辨证过程中，结合两位具有副高级职称以上的专家指导意见，确保分析结果准确合理。

2 结果

2.1 EGFR基因突变患者结果

2.1.1 一般资料本研究共采集EGFR基因突变病例348例，其中男139例，女209例；年龄33～75岁；有长期吸烟史者110例，无吸烟史者238例；肺腺癌312例，腺鳞癌25例，鳞状细胞癌10例，大细胞癌1例；TNM分期中以Ⅲ期、Ⅳ期患者居多，分别为98例和211例。本组以女性、无吸烟史、腺癌为主，这表明该群体可能是EGFR敏感突变的优势人群。

2.1.2 中医四诊频数分布通过审查、核对采集的中医证候调查表，保证调查表有效性之后，筛选出现频率≥15%或具有辨证意义的症状体征共计48个，通过分析EGFR突变患者症状体征频次频率表可知：出现频率最高的是咳嗽，包含咳声低弱、咳声重浊、阵发呛咳；其次，胸闷、舌红、神疲乏力、面色萎黄、咳白痰、潮热盗汗、脉滑、少气懒言、头晕目眩、关节疼痛等症状。

2.1.3 聚类分析聚类分析是研究“物以类聚”的统计方法，是一种探索性的统计分析方法［6］。将上述48个变量进行聚类分析，得出树状图（图1）。

图1 EGFR基因突变患者四诊信息聚类分析谱系图

根据聚类分析谱系图，并结合中医理论、辨证指标，以24为距离作标尺划线，将上述48种症状舌苔脉象聚为3类较能合理解释本次研究结果。

第一类：腰膝酸软、耳鸣、痰黏质稠、痰少难咳、面色萎黄、纳呆、苔薄黄、脉濡、潮热盗汗、小便短赤、舌红、消瘦、关节疼痛、失眠、五心烦热。涉及证素：阴虚、气虚，涉及脏腑：肾、肺、脾。

第二类：大便黏滞、夜尿频、舌淡暗、舌瘀斑瘀点、胸部刺痛、面色黧黑、胸闷、脉滑、脉弦、咳声重浊、气短喘息、痰质清稀、肢体困重、声音嘶哑。涉及证素：血瘀、痰湿，涉及脏腑：心、肺、脾、肾。

第三类：白痰为主、痰中血丝、舌淡胖、舌有齿痕、苔薄白、大便稀溏、小便清长、胸部隐痛、舌淡白、阵发呛咳、神疲乏力、头晕目眩、情绪低落、自汗、少气懒言、舌淡红、脉细数。涉及证素：气虚，涉及脏腑：肺、脾、肾。

根据专家指导意见、临床实践和脏腑辨证，以上可聚为3类证型，分别为：肺肾阴虚证、痰湿血瘀证、肺脾气虚证。

2.2 EM L4-ALK基因突变患者结果

2.2.1 一般资料本次EML4-ALK基因突变中医证候研究共纳入病例101例，其中男45例，女56例；年龄33～74岁；有长期吸烟史者34例，无吸烟史者67例；肺腺癌96例，腺鳞癌和鳞癌患者分别为3例和2例；TNM分期中以Ⅲ期、Ⅳ期患者居多，分别为32例和60例。

2.2.2 中医四诊频数分布通过审查、核对中医证候调查表，保证调查表有效性之后，对调查资料进行数据录入，筛选频率≥15%或具有辨证意义的症状体征共计46个，出现频率最高的是咳嗽，包含咳声重浊、阵发呛咳、咳嗽气促；其次，腰膝酸软、气短喘息、面色萎黄、胸闷、面色黧黑、痰中血丝、痰质清稀、小便短赤、胸部胀痛、消瘦、大便黏滞、声音嘶哑、肢体困重、大便干结、发热、舌红、舌有点刺、脉滑、脉弦等。

2.2.3 聚类分析采用系统聚类分析，对变量进行聚类，将整个聚类过程做成聚类图，即谱系图（图2）。

图2 EM L4-ALK基因突变患者四诊信息聚类分析谱系图

根据聚类分析谱系图，选择合适的距离作标尺划线，并结合中医理论、辨证指标，将上述46种症状舌苔脉象聚为4类较为合适。

第一类：舌红、舌有点刺、舌干少津、苔薄黄、小便短赤、口干咽燥、脉细数、胸部胀痛、面色萎黄、心烦气躁、大便干结、发热、苔黄腻、气短喘息、腹痛腹胀、声音嘶哑、脉弦。涉及证素：痰热，涉及脏腑：肺、脾、肾。

第二类：阵发呛咳、消瘦、痰黏质稠、胸闷、胸部灼痛、耳鸣、五心烦热、苔少或无苔、咳嗽气促、小便色黄、面色黧黑、舌瘀斑瘀点、大便黏滞。涉及证素：阴虚、痰热、血瘀，涉及脏腑：肺、肾、心。

第三类：咯鲜血、胸部刺痛、肢体困重、舌淡红、咳声重浊、恶心呕吐、周身浮肿、脉滑、痰质清稀、夜尿频、苔白腻。涉及证素：痰湿，涉及脏腑：肺、脾、肾。

第四类：痰中血丝、少气懒言、神疲乏力、腰膝酸软、纳呆。涉及证素：气虚，涉及脏腑：肺、肾。

根据专家指导意见、临床实践和脏腑辨证，以上可聚为4类证型，分别为：痰热壅肺证、阴虚血瘀证痰湿蕴肺证、肺肾气虚证。

3 讨论

本研究旨在探讨EGFR、EML4-ALK不同基因突变的NSCLC临床特点及辨证分型，进而针对性地提出相应的治疗原则及方法，期望能在中医药治疗肺癌的临床工作中起到积极作用。中医药治疗肿瘤的特点在于对机体的多层次、多环节、多途径、多靶点的整体调节［12］。中西医结合治疗肺癌具有显著优势，不仅能够扶助正气，增强体质，预防肿瘤的转移复发，还可以适度抑制癌症病灶进展，减轻临床症状。鉴于收集病例难度较大，且EML4-ALK基因突变率极低，故本研究收集EGFR基因突变病例348例，EML4-ALK融合基因病例101例。

中医的特色在于通过辨证论治对患者进行个体化治疗。中医治疗癌症的特点在于扶正祛邪兼顾配合西医治疗，以其减毒增效的特色验证其可提高疗效，改善生存质量［13］。肺癌属于中医“肺积”“咳嗽”等范畴。目前，临床对肺癌病因病机的认识，尚未形成统一标准。肺主气司呼吸，若宣发肃降无权，则肺气上逆作咳。脾为肺之母，若脾的运化功能失调，饮食精微不归正化，则易生痰饮湿浊，痰邪上干于肺，引发咳嗽。杨海江等［14］认为，肺癌的病机可概括为正虚邪实。周维顺教授认为，正气虚损，脏腑气血阴阳失调是肺癌的发病根本［15］。

有报道提出，EGFR突变患者以痰证及痰瘀证多见［16］。而本研究亦表明痰瘀、气虚的重要性。本研究以女性患者居多，平素饮食不节，过食生冷瓜果，肥甘厚腻，易酿湿生痰，痰湿内生，影响脾之运化。痰饮随气流行，内而五脏六腑，外而四肢百骸，若停滞于肺，则导致肺失宣降，痰气交阻，日久成积。肺气不宣，气机阻滞，妨碍血行，日久则痰浊与瘀血相互搏结，聚而成积。此外，肺朝百脉，心主行血，若气机闭阻肺络，造成血脉瘀滞，痰浊闭阻肺络，形成肺癌。肺司呼吸摄纳清气，脾主运化化生谷气，湿困中焦，脾失运化，水谷不能化为精微以养肺，影响肺气升降，久则肺脾气虚。肺肾阴阳，相互资生，肺阴充足，下输于肾，则肾阴充盈。肾阴为诸阴之本，肾阴充盛，上滋于肺，则肺阴充足。若肺虚则肾失滋生之源，肾元亏虚则水不济火，故见肺肾阴虚内热之候。综上所述，肺癌总属标实本虚之证，与五脏六腑密切相关，在临床治疗中需辨证施治。

肺癌病机的关键在于邪实正虚，邪之所凑，其气必虚［17］。痰浊、血瘀、邪毒积聚日久，正虚不足以抗邪，故发为肺癌。肺失宣发肃降，或外感引动内饮，阻塞气道，肺气失宣，多为咳嗽气促、胸闷喘息。肺、脾和肾相互影响，机能失调，气不行津，则痰浊内蕴。EML4-ALK基因突变人群多为60岁以下患者，偏向年轻化，痰湿久郁化热，或痰受热蒸，肺气不得宣降，气逆而喘。或脾失运化，三焦气化失常，津液聚而生痰，痰浊瘀热郁结于肺。肺肾母子相生，痰热日久耗灼肺肾之阴，气阴耗伤，肾失滋养，而致肺肾两虚［18］。肺气虚则主气功能失常，呼吸不相顺接，日久见神疲乏力、少气懒言。《血证论》言：“气为血之帅，血随之而运行［19］。”气虚则运血无力，阴虚则脉道滞涩而僵化。心主血而肺主气，若肺气虚弱，不能佐心治节血脉之运行，血行瘀滞，气血失和，肿块内生，则为肺癌。在病位方面，肺癌的发生发展是一个虚实夹杂的过程，主脏在肺，但与五脏六腑密切相关。《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也［20］。”脾虚则水谷精微失其运化，不能上承则肺失所养，日久肺气虚弱，终致肺脾两虚［21］。肺肾金水相生，肾精不足，子盗母气，故见肺气不足。综上所述，肺癌的病性为虚实夹杂，邪毒上干于肺，肺的宣降功能失调，脉络阻滞则为肿块。

本研究通过收集不同基因突变的NSCLC患者临床疾病信息，运用系统聚类分析客观地得出EGFR、EML4-ALK基因突变的NSCLC患者中医证候分布规律，期望能对中医药防治肺癌起到积极推动作用。