李东垣治疗痔漏方药特色探析*

李 媛，徐世杰

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

“痔漏”者即为“痔瘘”，并与“痔”意义相同。“漏”与“瘘”互用始于隋唐，本为瘰疬之既已破溃者之名，表现为脓血淋漓而下[1-2]。痔者，《脉书》表明为会阴部、臀部及少腹部疼痛并有大肠脓血的疾病概念[3]。由此看出痔本身便有下血之意，多加“漏”并无不同含义。李东垣提出脓血漏下和疼痛为痔漏的主症，亦与前《脉书》所言痔的概念一致。需要明确的是，此处痔与痔漏包含但不局限于现代痔疮，泛指含有上述症状的肛门直肠部位的病变，如现代医学中的肛裂、肛周脓肿、肛瘘等疾病。此类肛肠科疾病多以外治为主，内治方药在临床并无广泛应用，而李东垣治疗痔漏理法方药完备，并以脾胃学说为特色，对后世医家有指导和借鉴意义，故笔者对李东垣治疗痔漏的方药特点进行阐述。

1 组方立法来源

李东垣在痔漏门篇首引《素问·生气通天论篇》“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”[4]6，认为痔漏的主要病因为饮食不节。清浊之气皆从脾胃出，若饮食异常，脾胃损伤，致清气不升，下为飧泄，久成肠澼，即病痔漏。

对该病病机，李东垣提出“湿热风燥四气而合”[5]，以淫气作为病机，可用运气中“亢害承制”理论来理解疾病的病理变化。四气中尤以热作为主要病理变化。《素问·天元纪大论篇》将六气与三阴三阳相合，指出少阴君火属热。《素问·六微旨大论篇》进一步指出君火的盛衰与阴精密切相关，提出“君火之下，阴精承之”[4]135。对此阴精者，李东垣释为谷气，且谷气与胃气、阳气、清气等异名而同意，均可滋养产生于先天之元气，故阴精对君火的制约关系可转变为气与火的对立关系，这也正合李东垣提出的“火与元气不两立”之理。木火者皆属阳，故风火多兼化，过极则反似胜己之化，故风甚则反见燥金之化，况风胜湿而为燥。此外，李东垣认为脾为死阴，禀胃之阳气方能上升水谷之气，今之热盛胃气不足，故清气下流成湿，正如《兰室秘藏》痔漏门下云：“大肠头成块者，湿也”。

2 治法特点

2.1 于除湿、泻热、疏风、润燥中蕴有升降之理 李东垣运用取类比象之法，认为呼吸升降，准绳阴阳，效象天地。四时之春升、夏浮、长夏化，秋降、冬沉，即为天地之升浮化降沉，用药亦应效仿四时以平衡脏腑气机。以“风升生”之类与“热浮长”之类恢复春夏之令，助清阳上升；以“燥降收”之类与“寒沉藏”之类恢复秋冬之令，助浊阴下降；而长夏湿土居中，兼四时之气，为阴阳升降变化的枢纽，故以“湿化成”之类甘温补中升阳，阳升则阴自降。此五类药上下分消，气味相合，其湿热风燥得以消除。

李东垣在升降理论上更重视阳升，阳升上行则为温热。主张用风药升发阳气，“风升生”类贯穿于除湿、泻热、疏风、润燥的全过程。“风升生”类，味辛或甘苦，性温或平，如羌活、防风等，可疏风并助阳气升浮，发散以除湿，并防方中淡渗除湿者益其阴而重竭其阳。除湿另可配伍白术、苍术等“湿化成”类，此类药味甘性温，气味俱薄，于补中除湿外另可助阳上升。阳本根于阴，阴中有火者，仍以味薄风药升发，使火发散于阳分，行走于九窍。另从五行制化的角度看，火热亢盛，则反兼水化制之，且寒水主闭藏，故成郁结，治则令其发散，以升阳发散郁结，即为“火郁则发之”之理。热盛则伤津液，津液不足成燥。生津不用甘寒濡润之品，为防其阴柔之性阻碍津液生成与运行，及凉遏之性伤阳使虚火更甚，而用甘温之品，如桃仁、当归、麻仁等“湿化成”类，使脾运旺，可为胃行其津液。虽津液有源，但病久者肠道气血运行不畅，津液输布障碍，仍无法达到润燥的目的，可用《素问·脏气法时论篇》提出的“辛润”法促进津液输布。辛入肺，可宣降气机，调节腠理开合，运行全身水液，故可治燥。具体可用味辛之“风升生”类，如防风、细辛等，与味辛之“热浮长”类，如红花、木香等疏风润燥。味辛者走窜开泄，有耗气伤阴之嫌，性温热者亦有伤津之弊，故用量应适当，如用“红花少许”“木香三分”等，并与方中“寒沉藏”类合用，则无寒热偏颇。

阴降下行则为寒凉，用“寒沉藏”类与“燥降收”类泻热与除湿。“寒沉藏”类味酸、苦、咸，性寒，性味尤以苦寒居多，此类药本为泻热之用，但亦可补阴，如痔漏门中使用苦寒之黄柏与生地黄以补肾水膀胱不足。但苦寒之品易伤阴泻阳，黄柏、生地黄其质亦非油润，故本无补水之力，其补来自祛邪而存阴。具体而言，痔漏为病在下焦，下焦多湿，因元气虚阴火盛而湿渐化热，湿热煎熬日久耗伤阴液，由此推知其存阴液的目的是通过祛湿热之邪达到的，有釜底抽薪之意，而对于元气虚阴已竭者，使用苦寒补阴则徒有损而无益。《医学启源·药类法象》记载近20种“寒沉藏”类药物，只有4种表明为滋肾阴，但不应限于此，后世对肺肾、肝肾、心肾阴虚有火者有时泛用此法[6]。此外，“燥降收”类如泽泻、猪苓等，性寒或平，味甘淡，为阳中之阴，气薄主降泄，能引浊阴之气自天而下，故已成之湿有出路。

2.2 注重破气行血 去上四者，尚有气滞、瘀血为患，治疗当以破气行血为要。肺主诸气，其体收下，亦可助病为邪，须用破气药治之，木香与槟榔合用，可除中下焦气结滞。气滞可致血瘀；元气不足，气虚亦可致瘀；或阳不生则阴不长，营血大亏，并火盛者日渐煎熬，则血亏气少，偕主于紧敛之燥金，则渐成凝涩，故方中多配伍活血之品。除上述久病成瘀者须用活血药外，于脓血漏下一症亦可用之，意在止血而不留瘀，且于此症者，湿热风燥之上源俱除，下流亦可自安。八方中活血药多味甘，如桃仁、红花、当归梢、地榆等，于活血中另有养血之效，其中当归梢酒浸可助发散，地榆性沉寒，入下焦，专治下部血。另疏风药多走窜开泄，亦可破气行血。

3 处方特点

李东垣据《素问·调经论篇》“阴虚则内热，阴盛则内寒”[4]119之论，提出脾胃之证，始得热中，终则寒中，痔漏门下八方变化遵循此规律。脾胃受损者，形气衰少，阴阳、血气升降异常，上焦不行，下脘不通，热气郁于内，结合痔漏病机，治疗当于泻热之余，于除湿、疏风、润燥处各有侧重，方用七圣丸、秦艽白术丸、秦艽苍术汤、当归郁李仁汤、秦艽当归汤与红花桃仁汤。及至病情后期，阴血受火邪则阴盛，阴盛生内寒，患者周身血气常行秋冬之令，治疗当助春夏阳气升浮，大升大举，补养气血，方用秦艽防风汤与秦艽羌活汤。

3.1 始则热中 七圣丸可看为八方中首方，重在除风气，兼以泻热润燥。血气者喜温而恶寒，故多选取“风升生”之类中性温者，如羌活、川芎，与肉桂、木香、槟榔等“热浮长”之类合用以疏风行气。用此类温热者恐助火伤阴，燥热更甚，故以苦泻之。大黄苦寒，性走而不守，能泻诸热，且煨用，可防寒伤胃气；郁李仁苦辛，为油润之剂，可润燥。

风甚则反见燥金之化，秦艽白术丸、秦艽苍术汤与当归郁李仁汤均重在除风燥，风以润之，血以和之，和血疏风，则燥自除，故三方以疏风和血润燥为重，辅以泻热除湿。秦艽白术丸中以味辛之皂角仁，与甘咸之秦艽、桃仁用量最多，共为君药，以疏风和血润燥为主。另用当归梢和血以助君，用梢部，而非根、身部，与病位相关，如张元素指出：“病在中焦用身，上焦用根，下焦用梢”[7]，且酒浸可助发散。同枳实泻火补水；偕泽泻、白术之苦淡剂以除湿；并地榆破血。本方除君药外的药物用量均相同，表明用药中正，除湿、泻热之力均衡。

秦艽苍术汤中君药与前方相同，但本方尤擅于止痛，故疏风、泻热之力较前方更甚，并伍以理气活血，后世又名为止痛如神汤。苍术与白术气味甘温，主治相似，但与白术相比，苍术补中、除湿力小，尤长于发散，可宣通腠理，疏通经络，与防风合用以加强疏风止痛之力。大黄、黄柏皆大苦寒，气味俱厚不减，大黄又性过诸药，可泻阳分肺中之闭，能止经络及皮毛分肉间疼痛，黄柏沉降能去脐下痛。气滞而不通、血壅而不流则痛，木香、槟榔辛温以除肺中滞气，当归梢辛温以散血，使气血各有所归而痛自止。

当归郁李仁汤与前二方相比，疏风和血润燥之力更强，另加以味辛之郁李仁与辛甘之麻仁。燥淫于内，所胜以苦下之，大黄、枳实之苦，轻下热结，以除燥热，有小承气之意。生地苦寒去下焦湿热；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿；泽泻利小便，导湿热，引而下行。

燥甚则反见火热之化，秦艽当归汤重在除燥热。本方主症为大便燥硬，用苦寒通腑之品荡涤肠胃热邪以治其标，又用辛甘温之剂和血润燥以治其本。本方与重在除风燥三方用药主次相反，方中苦寒之大黄、枳实用量最大，以泻热为主，佐以甘辛。另伍以泽泻导热下行，白术补脾养正气，使苦药不伤胃。

“火与元气不两立”，热盛者元气不足，清气下流成湿，红花桃仁汤重在除湿热。按其方名中桃仁、红花，此方应以润燥为主，但究其用量较小，不作为主要考量。本方与重在除风燥三方用药主次亦相反，以泻热除湿为主，辅以润燥。方中黄柏、生地黄、防己苦寒能去下焦湿热；麻黄、防风梢、苍术温散经络、皮肤中留湿；猪苓甘温平、泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，气味相合，上下分消，其湿气得以宣通。

3.2 终则寒中 及至病情后期，虚寒渐起，而余邪尚存，方用秦艽防风汤与秦艽羌活汤。秦艽防风汤以补中益气汤为基础，将方中甘温之黄芪、人参换为辛温之防风。究其原因，辛温、甘温者气味俱薄，均可助阳，惟辛主散，甘主缓，发散者升阳散寒之力更胜。方中另加入大黄、黄柏泻热，桃仁、红花、秦艽润燥与泽泻除湿。全方用药，湿、热、风、燥、寒俱全，可见病症复杂。

秦艽羌活汤与前7方相比，主治不同，见痒甚及陷下之证。本方病者元气极虚，气虚成下陷，并血虚风燥而成痒，故治疗当用辛甘温之剂补其中而升其阳，阳气升腾则疾自去，且为防苦寒伤中，无用黄柏、大黄等苦寒降沉之品。方中羌活性温味辛，气味薄，功寓浮而升；防风亦可升阳散寒，与气雄之羌活相比，味甘气平，为“风药之润剂”；藁本气温，味大辛，可散郁结于太阳经之寒气；麻黄苦温，散太阳、太阴经寒气；细辛温少阴经，散水寒，治内寒；黄芪、炙甘草甘温，补中益气，气旺亦可生阴血，另以苦平之升麻、柴胡引脾胃中元气上升，则补药之力可至；秦艽性平味咸，可养血营经，另以少许红花入心养血润燥，则痒可除。全方补散共施，阳气升而寒气自散。

4 用药宜忌

李东垣对药物的使用方法、剂型及服药方法均有阐述，并受张仲景影响颇多。李东垣指出虽大便过涩，大黄亦不可多用，不可多利大便，取微利即可。究其为权益之计，当中病即止，不可为得效而常用之，避免苦寒伤脾，津液损伤，燥热更甚。《伤寒论》中阳明病汗后，津液内竭，大便虽硬亦不可攻之，而采用蜜煎或猪胆汁导之，此处津液损伤程度较前更甚，故为防攻下伤津致热反盛，采用更和缓的润导法。李东垣与张仲景在治疗热蕴于内时，均注重保存津液，留得胃气。此外，应用苦酸之地榆时，李东垣言其应俟宿食消尽后，空心作服。虽张仲景言：“脾病禁酸”，而空腹可使药物迅速经过空胃进入肠道，减轻对胃刺激，有顾护脾胃之意。再者，李东垣指出服药方法应为空心热服，此法为以热治热，病气热甚，而与寒药交争，则寒药难下，当顺其病势，故反热服。同样《伤寒论》中承气汤类寒药热服，则与此意同。值得注意的是，李东垣指出下焦有热时，可急与汤剂。汤剂胃内排空较快，药效可在肠道内较快发挥，故可快速荡涤下焦热邪。

5 小 结

李东垣脾胃学说广泛应用于内科疾病，但并不局限于此，从《兰室秘藏》可以看出，涉及到内外妇儿眼耳鼻等临床各科，笔者论述的痔漏可泛属于外科。李东垣脾胃学说以五运六气作为理论基础，狭义而言，李东垣认为胃气即运气，治疗重于调和脾胃；广义而言，五运即五行，六气为风寒暑湿燥火（热），以五行制化与六气病机结合来阐述疾病的病理变化，并贯穿于遣方用药。此外，李东垣吸收运气理论中天人相应的思想，将药物气味效象于天地四时升降浮沉，以此调和人体脏腑气机。用药立足于中焦脾胃，以升浮药与降沉药相伍，有相反相成之效，并不忘破气散滞与养血活血。八方由风气向风燥、燥热、湿热转变，四气中热的程度逐渐加重，热极生寒，重阳必阴，故生阴寒，合于李东垣提出的“始热终寒”之论。八方下用药宜忌，受张仲景影响颇多，并处处体现李东垣以脾胃为本的思想。

《兰室秘藏》中所载痔漏之方论为古代众多医家中的点睛之笔，后世医家在此基础上进行传承发展，如《外科启玄》在遵循《兰室秘藏》提出的病因病机基础上，方药略有不同，秦艽白术丸多槐花二钱（6 g），余药药量略有变化，止痛如神汤与秦艽苍术汤药物组成相同，唯药量稍有不同，加减应用亦更加灵活。《奇效良方》则对病因的论述更为丰富。此外，当归郁李仁汤[8-9]和秦艽苍术汤（止痛如神汤）[10-14]作为现代肛肠科中重要方剂，于痔术后应用时疗效确切，而其余六方尚无相关临床研究，值得后学进一步探索，临床上医者亦可灵活运用痔漏方药，积极遵循辨证从而拓宽诊治思路。