周德生辨治眩晕病药组应用经验*

张梦雪，周德生，颜思阳，刘雨濛

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

周德生教授是中国中西医结合学会眩晕病专业委员会常务委员，主任医师，教授，博士研究生导师。推崇徐大椿“一病必有主方，一方必有主药”（《兰台轨范·序》）的学术思想，主张治病主方主药，病证方药相对，专治辅治主次分明。周教授辨治眩晕经验丰富，本文总结其对于眩晕辨病论治与药组应用的临床体会。

眩晕的辨治特色

眩晕是神经科常见症状，眩晕病因复杂，分为周围性、中枢性、系统性、精神性4类[1]。涉及耳鼻喉科、神经科、精神科、骨科、眼科、心血管内科、内分泌科等，病种多，共病多。临床诊疗坚持中西医结合，遵守多学科共识[2-3]。辨病论治为主，病证结合。由于临床症状与病因并不是一一对应[4]，不能明确疾病诊断者，采用西医对症治疗结合中医辨证论治。在辨病辨证的基础上，结合药象理论，以象会意，因象达用。《神农本草经百种录·丹砂》阐释：“凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地，各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。深求其理，可自得之。”药物的某种自然属性如形态、质地、部位、颜色、气味、习性、生长环境等，即药象。眩晕与药象对应，必须辨病辨证兼用，还要结合发病机制和中药药理，决不可拘泥于传统的肝、胆、目、风、火、痰、瘀、郁、虚诸说。

药组作为一个固定结构配伍应用，药组相当于一个小方，3味或者4味药物性味相类、相须相对、犄角互用、四合一体、佐使成方。3味药组称为三角药组，4味药组称为四合药组，是一种固定结构、平和气性配伍、集中功效优势的药队或药群。在明确眩晕的病种之后，临床处方采用核心方药与随证方药结合，药组作为辨病论治主药配伍的固定结构，针对核心病机，发挥关键作用。

眩晕的常用药组

基于眩晕病主要病种的辨病论治与病证同治，本文归纳出临床上常用的14组3味或者4味药物组。眩晕辨治与药组配伍特点的具体介绍如下。

1 颈源性眩晕、椎-基底动脉供血不足眩晕——鹿衔草、蓝布正、桂枝

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“痹夹背行……皆为劳得之。”荣气虚滞，气血循环不畅。瘀滞经脉，血痹不升，则上气不足，倦怠，眩晕。鹿衔草补肾活血，蓝布正健脾益气，桂枝温通心脉，为治疗脑络痹、项痹、眩晕的绝配用药。该药组兼顾形气体用，疏通表里上下，三足鼎立成犄角之势，故称为角药[5]。

2 小脑梗死眩晕、脑干梗死眩晕——片姜黄、王不留行、炙水蛭

后循环缺血中风病机气滞、血瘀、痰浊交冱杂合，宜理气破血化痰，佐用风药，较多配伍养阴，不宜多用益气。片姜黄、王不留行、炙水蛭药组，以破血化瘀为主，兼有化痰理气。临床应用常加用虫类中药如水蛭、土鳖虫、地龙、蜈蚣、穿山甲等；或者树脂类中药如乳香、没药、血竭、竹沥、天竺黄等；或藤类中药如鸡血藤、石楠藤、络石藤、海风藤、忍冬藤等。脑干梗死假性球麻痹加强鼻饲喂食及吞咽肌训练，药组加木蝴蝶、威灵仙、蝉蜕、白芥子、皂荚等；小脑梗死平衡功能障碍加强功能康复训练，药组加石决明、穿山甲、苏木、葛根、大黄等。

3 多发性硬化眩晕——红景天、仙鹤草、葛根

五脏六腑精华之气与精阳之血，上走空窍，补益髓海至阴，脑窍玄府气液通利化生神机，运转畅达全身上下。历代相关中医文献中没有“多发性硬化”的病名，临床工作中多根据不同的临床表现，分属于不同的病证，如“痿证”“风痱”“喑痱”“视瞻”“昏渺”“青盲”“眩晕”“骨繇”等[6]。多发性硬化眩晕病位在脑髓，乃浊毒藴积，侵淫络脉，络气阻遏，神机失用。《灵枢·阴阳清浊》说：“清者其气滑，浊者其气涩，此气之常也”；“清浊相干，命曰乱气”；当察其孰微孰甚，复法复治杂合“以数调之也”。以数调之，即无失常数，恢复常度。红景天补诸不足，祛除邪气；仙鹤草益气理血，强心固脱；葛根健脾升阳，解毒舒筋；该药组扶正祛邪，疏利血络以及气络，畅达脑窍玄府神机通路。急性发作期或加重期，加白花蛇舌草、萆薢、木瓜、土茯苓等化浊解毒药物；慢性进展期，加三棱、莪术、桃仁、川芎等活血化瘀药物；复发缓解期，加蜈蚣、全蝎、田三七、红花等通络药物。

4 梅尼埃病眩晕——石菖蒲、天竺黄、泽泻

梅尼埃病属中医学“眩晕”“眩冒”“眩运”范畴。中医学认为眩晕多为脏腑失和，经络失调，属“本虚标实之证。脾肾虚为其本，风、火、痰、瘀为其标[7]。梅尼埃病眩晕则责之风、痰、水、饮。《丹溪心法·头眩》所谓“无痰不作眩”，强调“治痰为主”。石菖蒲、天竺黄、泽泻祛除痰湿水饮，通利开窍定眩。根据《素问·标本病传论》有“治主以缓，治客以急”的治则，该药组适用于急性发作期，加柴胡、细辛、僵蚕、全蝎等祛风药物；用于缓解期加法半夏、苍术、陈皮、白豆蔻等健脾燥湿药物。

5 良性位置性眩晕、心理性头晕——龙齿、牡蛎、磁石

良性位置性眩晕、心理性头晕均属神志病变，魂神浮越，魄神不安，神气飘忽，情志焦躁。龙齿、牡蛎、磁石药组，集动物骨骼化石、介贝、矿石三维质重镇坠，肃敛潜降，交通阴阳，静以制动，定眩安神。精为神之质，气为神之用。潜阳降气安神，往往配伍黄连、栀子、地骨皮等清火药物，或酸枣仁、白芍药、生地黄等养阴药物。《本草便读·石决明》记载：“介类之属，皆可潜阳入肾，故能建功于肝。”《药性切用·磁石》称：磁石“引肺金之气入肾”。良性位置性眩晕在手法复位后，加用黄精、五味子、麦门冬、制何首乌等益气养阴药物；心理性头晕加用玫瑰花、雪莲花、郁金、川楝子等理气安神药物。

6 贫血性眩晕、甲状腺功能减退症眩晕——淫羊藿、阿胶、鹿角胶

贫血性眩晕、甲状腺功能减退症眩晕属于虚劳范畴。淫羊藿、阿胶、鹿角胶填精益血，温补命门，交通任督，升发阴中之阳。淫羊藿益气力，助气化，以降为升，能降能升；配合阿胶、鹿角胶阴阳双补，适用于健忘、眩晕、肢冷、尿沥不禁、遗精或月经后期。《本草汇言·鹿角胶》释义：“虚者补之，损者培之，绝者续之，怯者强之，寒者暖之，此系血属之精，较草木无情，更增一筹之力矣。”贫血性眩晕加当归、龙眼肉、墨旱莲等补血药物；甲状腺功能减退症眩晕加熟地黄、肉苁蓉、紫石英等温补药物，均需配伍党参、炒麦芽、怀山药等健脾胃药物。垂体功能减退症眩晕亦参考用此药组，并加炙麻黄、人参、黑附片、海马、冬虫夏草、紫石英等振兴神经、壮阳益精、补气固脱药物。

7 心律不齐性眩晕——甘松、朱茯神、苦参

心律不齐是临床常见的一种病理现象，在中医脉象里表现为结脉、代脉、促脉、涩脉、雀啄脉、屋漏脉、解索脉等[8-9]。心气不足，火不生土，中气升降失用，湿浊壅阻，情绪低落，心悸，胸闷，动则气促，自汗，眩晕。以甘松、朱茯神、苦参组成平律饮，健脾化湿，复律定悸，理气安神。《名医别录·苦参》云：“苦参味苦，性寒，无毒；养肝胆气，安五脏，定志，益精，利九窍。”本药组苦参用量宜小，平复心律，通利脑窍，治疗心律不齐性眩晕。射频消融术后，加当归、灵芝、丹参、赤芍药、酸枣仁等补益气血、宁心安神。

8 体位性低血压性眩晕——五味子、白参、炙麻黄

脉奇恒府，又为血府。脉能舍血，以气为使；血脉奇恒，流通有数。因此，《灵枢·营卫生会》称“血者神气也”；《灵枢·本神》谓“脉舍神”。气机失调，则驰张失度，血行无常，神机紊乱。体位性低血压在老年人群中较为常见，神经系统症状是体位性低血压最多见的症状。头晕、目眩是最常见的症状，超过1/2的患者还述难以聚精会神，并有心不在焉症[10-11]。体位性低血压性眩晕可反复发生，劳动后发作或加重，甚则晕厥。五味子、白参、炙麻黄组成固脉饮，益气养阴，固脉升压。使用炙麻黄宜从小剂量起步，根据病情变化调整用量，以振奋阳气，固护卫气，升压提神；配伍五味子、白参益气养阴敛营，激发气机而有收摄，则营卫交会，血脉周流，以应度数。

9 颅颈交界区畸形眩晕、高血压性眩晕——白蒺藜、钩藤、珍珠母

白蒺藜养阴熄风，钩藤平肝熄风，珍珠母潜阳定惊，配伍为角药以平肝止眩。颅颈交界区畸形眩晕血脉驰张失度，拙急挛缩，血行湍洑，冲激无度，重在解除血脉痉挛如荆芥、防风、葛根、威灵仙等；高血压性眩晕气血阴阳失调，津液代谢障碍，重在通利血脉如川牛膝、益母草、泽兰、苏木等。

10 中枢性感染眩晕、前庭神经元炎眩晕——野菊花、白菊花、青黛、水牛角丝

野菊花、白菊花及青黛、水牛角丝2个药对组成气营两清的药组，命名为清脑解毒汤。中枢性感染从温病论治，中枢性病毒性感染多见，符合卫气营血传变，该药组气营同治，偏于气分证加清热透营药物连翘、金银花、莲子心、茵陈、栀子、黄连、淡竹叶等；偏于营血证加凉血散血药物牡丹皮、生地黄、虎杖、赤芍药、玄参、蒲黄、大黄、小蓟等。前庭神经元炎也称为病毒性迷路神经炎、急性单侧前庭功能减退等，该病是急性眩晕发作最常见的原因之一[12]。前庭神经元炎眩晕多从风眩论治，与《医碥·眩晕》头风眩晕病证名称相类，发作期加少阳风药如青蒿、柴胡、栀子、夏枯草等。一般而言，前庭性眩晕症状重，需要同时使用西药镇静或抗痫对症治疗。

11 偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕——天麻、山羊角丝、青礞石、蜈蚣

反复发作性疾病从伏邪论治，伏风、伏痰、伏热为主因。天麻、山羊角丝及青礞石、蜈蚣二个药对，以药物形体为药母[13]，组成一个涵盖三界的4味法象药组，四合一体，清肝潜阳、清热化痰、熄风定眩。偏头痛指的是神经或者血管功能在一定程度上受损而造成的，病情反复发作，主要症状为头痛，日久可出现眩晕等症状[14]。癫痫是一种反复发作的以神志异常为主要表现的疾病，具有发作性、短暂性、重复性和刻板性等特点，给患者造成不可逆的认知功能损害[15]。临床上，偏头痛性眩晕常加川芎、蔓荆子、鬼煎羽、僵蚕、全蝎等，癫痫性眩晕加人工牛黄、白矾、生铁落、代赭石等。

12 眼源性眩晕——牵牛子、车前子、青箱子、决明子

眼源性眩晕多见视力下降，眼胀痛，眼疲劳，复视[16]。《蠢子医·眼科五诀》说：“目居清高之地，本坎一之精”，“人身九窍，目居其一……选透窍药数品，以为治目之式”。湿浊阻滞，水饮内停，与清窍玄府郁闭有关。牵牛子、车前子、青箱子、决明子药组，组成利窍止眩汤，疏启玄府，通利化气，祛除阴邪而神明复清。

13 突发性感音性聋伴眩晕、后循环短暂性脑缺血发作眩晕——龙齿、乳香、沉香、人工麝香

《诸病源候论·风头眩候》说：“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也。五脏六腑之精气，皆上注于目，血气与脉并于上系，上属于脑，后出于项中。逢身之虚，则为风邪所伤，入脑则脑转而目系急，目系急故成眩也。”此瘀血生内风，脉络挛急，乃至眩晕。《重订通俗伤寒论》耳聋神丹治疗病愈后耳聋，芳香开窍力峻，熄风通络不足。药组以龙齿、乳香、沉香、人工麝香组成增损耳聋神丹。突发性感音性聋伴眩晕加柴胡、路路通、蝉蜕、川芎等，后循环短暂性脑缺血发作加三棱、莪术、山楂、白花蛇等。

14 药源性眩晕——石决明、防风、露蜂房、生甘草

《尚书·说命篇》曰：“若药不瞑眩，厥疾弗瘳。”暝眩反应[17]过于剧烈或持续时间过长，即药毒。《肘后备急方》如圣散以露蜂房、生甘草等分治药毒上攻。配伍石决明、防风药对，组成加味如圣散，加强其解药毒、熄肝风、止眩晕作用。

医案举例

肖某某，男，71岁。2019年11月12日首诊：近2年来反复眩晕，体位改变时明显。血压正常。头部MRI示：脑萎缩，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变。前庭功能检查（-）。彩色B超示：双侧颈内动脉及左侧椎动脉粥样硬化斑块形成。舌红苔薄黄干，脉沉细弱。诊断：脑动脉硬化症，动脉粥样硬化斑块形成，椎-基底动脉供血不足。中医诊断为脑络痹、脉痹、眩晕，辨证为荣气虚滞，瘀滞脉络。治法：益气养阴，通脉荣络。处方：鹿衔草、蓝布正、北沙参、山楂、黄精各15g，山茱萸、桂枝、桑枝、秦艽、丹皮、栀子、僵蚕各10g，全蝎3g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。并予拜阿司匹灵片、阿托伐他汀钙片、尼麦角林片。2019年11月20日二诊：眩晕大体减轻，但体位改变时仍然加重。舌红苔薄黄，脉沉细弱。原方加红景天、鸡血藤各15g，14剂，每日1剂，水煎服。2019年12月5日三诊：精神好转，眩晕未再发作，嘱停中药汤剂，继续西药治疗。

按本案荣气虚滞，脉络痹阻，气血亏虚，脑失充养则眩晕。《景岳全书·眩运》说：“无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”处方益气养阴，上济脑髓，以补开通；风药上行，疏通脉络，兼治为佐。

结 语

眩晕是一种运动性和位置性的幻觉，涉及的病种复杂，必须完善理化检查，明确具体疾病，针对原发疾病治疗。“无风不作眩”。中医认为，眩晕的病因病机主要与风、火、痰、瘀、虚有关[18]。眩晕病病程长，易反复，故临床上治疗遵循辨证论治方法，辨证以脏腑虚实为纲。临床常用药组同时也是高频用药，在临床处方中以群结构或子群结构形式出现[19]。以临床疗效为目的，在临床处方时合理应用药组，作为固定结构在复方中配伍，成为复方的主体部分，核心药物针对复合病机的主要方面，达到病证同治，有事半功倍之效[20]。