针灸十七椎穴对椎间盘源性下腰痛患者疼痛及腰椎功能的影响

冉鹏飞

河南省平顶山市第一人民医院 河南平顶山 467000

椎间盘源性下腰痛（DLBP）是指因椎间盘内部结构和（或）代谢功能出现异常并释放大量炎性介质，导致椎间盘内疼痛感受器受到刺激而引起的下腰部疼痛综合征。本病发病无明显性别差异，好发年龄段为30～50岁，患者主要表现为下腰部、臀部和大腿外侧非放射性牵扯痛，症状常反复发作，持续时间大多超过6个月，查体无神经根受损的放射学依据[1]。目前临床对DLBP的诊疗已取得了巨大的进步，西医治疗手段以保守治疗和手术治疗为主，保守治疗手段主要包括卧床休息、物理疗法以及药物治疗，虽给患者身体造成的痛苦较小，但治疗周期长，且部分药物副作用较多[2]；手术治疗虽能够较快速的缓解患者疼痛，但手术指征不易把握，且远期疗效尚待考究[3]。DLBP是中医针灸科治疗的优势病种，也是世界卫生组织明确指出的适合针灸治疗的64种疾病之一[4]。大量临床实践证实[5-6]，针灸治疗腰腿痛能够促进局部新陈代谢，抑制或延缓损伤性病理改变，调节脊椎生物力学，改善椎间盘内外微循环，而且针灸还能促进中枢释放5-羟色胺、阿片类等多种镇痛物质，驱散椎间盘内化学致痛物质，从而达到镇痛效果。2010年8月—2018年8月，笔者观察了针灸十七椎穴联合常规针刺与单纯常规针刺对DLBP患者疼痛和腰椎功能的影响，现将具体情况报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选择我院2010年8月—2018年8月收治的280例DLBP患者，西医诊断参照国际疼痛研究会分类协会制定相关标准[7]：①伴或不伴外伤史，腰痛反复持续时间在6个月以上，无下肢放射性疼痛及间歇性跛行，经规范化的保守治疗后无效；②完全符合DLBP综合征的临床表现，经X线检查排除腰椎不稳、腰椎滑脱和外腰椎峡部裂；③MRI检查显示椎间盘单节段信号降低，纤维环后方出现高信号区域；④CT影像学检查排除腰椎管狭窄和椎间盘突出。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[8]，辨证为气滞血瘀证：腰腿刺痛，痛点明显，白天症状稍轻，夜间加重，腰部板硬，转测、俯仰活动受限，疼痛部位拒按；舌脉：舌质暗红，舌边有瘀斑，脉涩或弦紧。年龄25～60岁，无典型根性症状和严重侧隐窝狭窄症状，伴或不伴腰椎间盘突出，伴或不伴腰椎局限性骨质增生，入选患者均自愿签署知情同意书。排除椎间盘突出症病情严重而引起根性症状者，伴有显著的马尾神经压迫症状者，伴有强直性脊柱炎、骨肿瘤、骨结核等脊柱器质性病变者，伴有严重的泌尿系统、心血管系统、造血系统、消化系统等原发性系统性疾病者，有明显出血倾向者，妊娠期、哺乳期及未控制的精神病患者。将入组280例DLBP患者随机分为2组，每组140例。观察组男98例，女42例；年龄25～58岁，平均年龄（50.3±3.6）岁；病程7个月～5年，平均病程（2.2±0.7）年。对照组男100例，女40例；年龄26～59岁，平均年龄（50.5±3.7）岁；病程8个月～5年，平均病程（2.1±0.6）年。2组性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学意义，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用常规针刺治疗，主穴选择阿是穴、环跳、大肠俞、腰阳关，配穴分别选择下肢后侧的委中、殷门、承山以及下肢外侧的足三里、阳交、外丘、阳陵泉。操作方法：患者采取正确体位，充分暴露针刺部位，消毒，取华佗牌0.30mm×（40～50）mm一次性毫针，常规进针，施以捻转平补平泻手法。针刺每日1次，每周治疗6次，以4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

2.2 观察组 在对照组针刺方法基础上另加主穴——十七椎，并给予艾灸治疗。其他穴位针刺方法同对照组，针刺十七椎穴时，得气后针感放射至臀部两侧或其他部位为宜。采用清艾条进行艾灸，艾条对准十七椎，高于皮肤2～3cm，局部穴位感觉温热为宜，留针艾灸30min。针灸每日1次，每周治疗6次，以4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

3 观察指标

3.1 疼痛评估 采用简化McGILL疼痛评分表（SFMPQ）对患者治疗前后疼痛改善状况进行评估，其主要包括疼痛分级指数（PRI评分）、目测类比定级法（VAS评分）及现有疼痛强度（PPI评分），满分60分，得分越高，代表患者疼痛越重。

3.2 腰椎功能评估 采用Oswestry 功能障碍指数（ODI评分量表）问卷表对患者治疗前后腰椎功能改善进行评估，其主要包括十项内容，总分45分，得分越高，代表患者功能障碍越严重，同时患者治疗前后进行直腿抬高试验评分。

3.3 疼痛介质检测 取患者治疗前后脑脊液，经离心等处理后，采用免疫放射发检测降钙素基因相关肽（CGRP）和P物质（SP）水平。

4 统计学方法

采用SSPS 19.0统计软件进行统计学处理。计量指标采用（）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

疗效观察

1 疗效评估

参照文献[9]制定的疗效标准。治愈：治疗后，患者症状完全消失，日常生活工作恢复正常；显效：治疗后，患者临床症状大部分消失，偶尔出现大腿上疼痛或腰骶部疼痛，功能活动稍受限制，日常生活工作基本不受影响；有效：治疗后，患者症状得到缓解，功能活动受到一定限制，日常生活工作受到一定影响；无效：治疗后，患者临床症状、功能活动未得到任何改善，日常生活受到严重影响。

2 结果

2.1 2组治疗后临床疗效比较 治疗后，观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=10.2635，P=0.001）。见表 1。

表1 2组治疗后临床疗效比较

2.2 2组治疗前后SF-MPQ评分比较 2组治疗后SF-MPQ评分中PRI评分、VAS评分、PPI评分较治疗前均出现显著下降（P＜0.05），且观察组以上各积分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后腰椎功能评估比较 2组治疗后ODI评分较治疗前均出现显著下降（P＜0.05），直腿抬高试验评分均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组以上评分改善均明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 2组治疗前后疼痛介质比较 2组治疗后SP和CGRP水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组SP和CGRP水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

讨 论

椎间盘由纤维环、髓核及上下软骨板构成。DLBP是指因多种原因导致椎间盘内部结构出现紊乱，并释放出大量炎性介质，神经末梢受到刺激后作用于疼痛感受器，进而产生腰腿疼痛症状。正常椎间盘承受的身体负荷是由纤维环板层均匀的分散承担着，当椎间盘组织因某种原因发生退变并引起纤维环撕裂后，椎间盘以往承受的身体负荷被仅剩的几层未被撕裂的纤维环承担，这部分未破坏的纤维环承受着巨大的压力，当机体受到轻微生理负重即能刺激到疼痛感受器[10]。同时，纤维环破裂后，髓核因暴露于周围环境中而别机体免疫系统识别，并引起抗体反应，机体在这一过程中释放出大量的炎症因子，这些炎症因子不断刺激神经末梢的伤害感受器，促使机体产生疼痛感[11]。此外，临床研究发现，椎间盘在病变过程中会释放出SP、CGRP、前列腺素、白介素等大量细胞因子，上述物质对神经末梢产生化学性的刺激，进而引发炎症反应，引起身体疼痛。如吴闻文等[12]研究发现，DLBP患者脑脊液中的CGRP和SP表达水平明显高于健康人群，二者与DLBP病情程度有着确切的关联。目前，西医治疗DLBP的方案虽较多，但整体疗效并不令人满意。

DLBP归属中医“痹症”“腰痛”范畴。中医认为本病的发生主要与跌扑闪挫、感受外邪、肝肾不足、久病体虚或劳欲过度等有关，病因机制主要包括不荣则痛和不通则痛两方面。患者若劳欲过度或年老体虚，肾精亏损，肝肾不足，气血津液化生匮乏，筋脉骨肉失于濡养，不荣则痛；患者若外感邪气，内阻于经络之间，或遭遇跌仆闪挫，腰部经脉受损，经络壅滞，气血不畅，不通则痛。但无论是外感湿邪风寒或机体内部肝肾不足，最终都会引起椎间盘纤维环出现裂痕，气血瘀滞于腰部督脉和太阳经，造成经脉受阻，引发腰部疼痛。针灸治疗腰痛证最早见于《黄帝内经》，《素问·刺腰痛》在记载：“足太阳脉令人腰痛……刺其郄中太阳正经；少阳令人腰痛……刺少阳成骨之端……”书中明确指出来针灸依据经络治疗腰痛的方法。可见针灸治疗腰痛有着悠久的使用历史，并一直延传至今。从经脉循行方面看，腰部主要归属督脉、足太阳膀胱经、肾经、带脉，故现代针灸治疗腰痛证选穴主要位于以上经脉上。本研究所选针灸处方中，阿是穴是一类故固定位置和具体名称的以病理反应点或压痛点为针刺部位的穴位，被临床广泛用于治疗局部筋伤疼痛类病症，是与奇穴、经穴相并列的腧穴[13]；环跳穴为足太阳和足少阳之交会穴，皮下浅层分布臀下神经和臀下皮神经，深层分布坐骨神经，主治半身不遂、下肢痿痹、腰腿疼痛诸证。杨艳杰等[14]研究认为，环跳穴为腰和腿的枢纽，针之能够增强神经兴奋的传导，促进该穴位分布区的血液循环，滋润和营养组织和肌肉，促使骨和关节得到有效保护；大肠俞为大肠的背俞穴以及足太阳膀胱经之经穴，针之具有通降肠腑、理气止痛之功，是中医治疗大肠疾病和腰腿疼痛的经验穴；腰阳关为督脉腧穴，皮下分布腰动脉后支和腰神经后支，是全身阳气通行的重要关隘，针之具有温经、止痛、散寒的作用，对腰扭伤、急性坐骨神经痛等腰疾具有确切的治疗效果。所选配穴中，委中穴为足太阳之经穴，针之可调理腰背膀胱经之气血[15]；殷门为足太阳经之腧穴，配伍足三里、委中穴可起到舒筋活络、补肾健腰的作用；承山为足太阳膀胱经之腧穴，刺激该穴位能够调理足太阳经气，促进气血运行，可起到活络舒筋之功[16]；足三里为足阳明胃经之合穴，具有疏风化湿、活络通经、扶正祛邪之功，不仅对胃肠疾病具有较好的疗效，还能有效治疗风痹、半身不遂、下肢麻木等经络痹阻病[17]；阳陵泉为八脉交会穴，全身筋气汇聚于此，是临床治疗腰痛等筋病的重要穴位[18]；阳交穴为足少阳胆经之腧穴，配伍阳陵泉、足三里彰显通利关节、祛风除湿之功。以上穴位相互配伍，共奏舒筋活络、调理气血、散结止痛、补肾健腰之功。

表2 2组治疗前后SF-MPQ评分比较（）

表2 2组治疗前后SF-MPQ评分比较（）

组别 例数 PRI评分 VAS评分 PPI评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 140 15.87±2.65 9.24±1.03 6.53±1.13 2.85±0.72 3.55±0.49 2.10±0.31对照组 140 16.08±2.46 11.49±1.76 6.59±1.18 4.16±0.75 3.62±0.46 2.94±0.37_

表3 2组治疗前后腰椎功能评估比较（）

表3 2组治疗前后腰椎功能评估比较（）

?

表4 2组治疗前后疼痛介质比较（）

表4 2组治疗前后疼痛介质比较（）

CGRP/μg·mL-1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 140 529.78±63.82 364.73±45.68 38.81±4.75 24.56±3.56对照组 140 531.18±65.16 472.81±56.25 39.12±4.82 30.91±4.16组别 例数 SP/μg·mL-1

此外，观察组在常规针刺治疗基础上给予针灸十七椎穴治疗。十七椎为督脉的经外奇穴，又称为“腰孔”，其虽不在督脉之列，却循行督脉上，因而也可以取得督脉之作用。督脉循行背部正中，又为阳脉之海，具有储存和运行精髓、气血的作用，五脏六腑和骨节筋肉均依赖其濡养，当督脉空虚或遭受外力损害时，势必会引起督脉经气闭阻，精髓、气血无法正常运输，骨节、筋肉无以濡养，从而出现腰腿疼痛症状。从经脉循行上看，督脉主干循行于脊背正中，络少阴肾经和太阳膀胱经之脉，而DLBP疼痛部位大多位于腰骶部中线区，臀部、腰部、大腿均囊括于该区域，这恰恰是督脉循行之处，可见DLBP的发生与督脉有着十分密切的联系。中医有“经络所过，主治所及”之理论，十七椎循行督脉之上，又恰好在腰骶结合部，因此针灸十七椎能够有效疏通督脉经气，促进督脉阳气上升和气血畅通，通则不痛，这是针灸十七椎治疗DLBP重要经络理论基础[19]。此外，针灸治病重视针刺和艾灸并用。《针灸资生经》中讲到，灸而不针或针而不灸，非良医所为。人体通过经络将四肢百骸和脏腑协调沟通成为一个整体，而艾灸能够借助其温热刺激作用于经络，通过经络调整脏腑功能，平衡阴阳，疏通气血，最终达到治病防病的作用。另一方面，艾灸具有活血行气、温经散寒、升阳举陷、散结消瘀等功效，临床适应症非常广泛。艾灸的热效应与疼痛感觉冲动一并传入中枢神经，二者相互干扰，从而减弱了疼痛感，且艾灸的温热效应与艾叶焦油等化学成分共同刺激经穴，能够刺激血管加快自律运动，促使局部微循环得到显著改善[20]。本研究中，针刺十七椎得气后，再施以灸法，能够达到通督温阳之功，与其他穴位合用，共奏通督温阳、舒筋活络、调理气血、散结止痛、补肾健腰之功。

本研究结果显示，观察组治疗后临床总有效率明显优于对照组，且患者治疗后疼痛程度（PRI评分、VAS评分、PPI评分）、腰椎功能（ODI评分、直腿抬高试验评分）、疼痛介质（CGRP、SP）改善状况均明显优于对照组。说明针灸十七椎在本研究治疗中发挥了十分重要的作用，针刺并艾灸十七椎，促使针感传至臀部两侧及其他部位，艾热渗透至皮下组织，这正是观察组患者取得满意疗效的关键。