下肢游离皮瓣移植术患者超前镇痛的效果观察及护理

宋慧娟 ，陈 谊，贺 艳 ，陈丽光

（1.南方医科大学南方医院 a.护理部；b.创伤骨科，广东 广州 510515；2.广州医科大学 护理教研室，广东 广州 510515）

游离皮瓣移植已成为目前修复组织缺损最有效的方法之一，但吻合口及其附近的血管易因疼痛发生痉挛，导致皮瓣坏死。因此积极有效的处理术后急性疼痛能明显改善术后患者的临床结局[1]。目前强调手术后无痛康复已成为现代手术治疗共同接受的理念[2]。联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛方法，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，同时使并发症或不良反应降至最低，这种模式代表了术后镇痛技术的主要发展方向[3]。本研究选择2011年7月—2013年6月在我院创伤骨科择期行下肢游离皮瓣移植术的120例患者，分别采用超前给药镇痛和常规镇痛的方法进行术后镇痛，加强围术期的观察和护理，取得良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年7月—2013年6月在我院创伤骨科择期行下肢游离皮瓣移植术的患者120例，其中男88例，女32例，年龄8～77岁，平均43.2岁。排除慢性疼痛、对塞来昔布过敏、凝血功能异常、消化道溃疡、心功能不全的患者。120例患者按照手术时间随机分成单次给药组、双次给药组及常规给药组（第1例手术者入单次给药组，第2例手术者入双次给药组，第3例手术者入常规给药组，依此循环进行），每组40例。本研究通过医院伦理委员会的批准。3组患者在年龄、性别、体质量、手术时间、麻醉时间、手术前血压及手术前心率差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较（1 mmHg=0.133 kPa）

1.2 镇痛方法及护理 单次给药组于术前2 h口服塞来昔布400 mg，术后使用自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA），术后当天至术后第3天口服塞来昔布400 mg/d，第4天起改为200 mg/d，连续5 d；双次给药组在单次给药组的基础上，术前24 h增加口服塞来昔布400 mg 1次；常规给药组不进行超前给药，只使用单次给药组的术后镇痛方法。

3组患者均使用相同的护理方法。患者入院当日由责任护士使用视觉模拟评分法进行首次疼痛强度评分和相关教育，结果记录在入院评估单并放置于病床尾部的疼痛评估记录单上，并列入交班。术前1 d责任护士了解患者入院后的疼痛及睡眠情况，并根据入选的组别详细介绍镇痛方法，包括自控静脉镇痛的使用方法。对入选单次和双次给药组的患者则要签署知情同意书，并严格按照医嘱执行术前给药。术后3组患者均使用自控静脉镇痛48 h，护士定时观察，保持固定通畅。观察因镇痛药物引起的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等，准确记录并及时报告医生协助解决[4]。患者的疼痛体验因人而异，对疼痛的表达差别较大，责任护士在进行疼痛强度评定时，严格把握评分标准，跟患者进行详细的解释，以保证评分的一致性。另术后注重营造安静的休息环境，适时进行心理疏导，尽力减轻患者的焦虑情绪和心理压力，提高镇痛效果，增加患者的舒适感[5]。

1.3 评定工具与观察指标 （1）芬太尼的用量：由责任护士统计,统计时点为术后12、24、36、48 h。（2）疼痛强度评分： 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS），评分标准为0～10分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。由责任护士于患者麻醉清醒时进行第1次评分,然后每4 h评定1次直至48 h后镇痛泵撤除。（3）镇痛药物不良反应率。值班护士严格观察因镇痛药物引起的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等，准确记录并及时报告医生协助解决。停止使用镇痛药物后48 h由责任护士进行数据统计。（4）责任护士在患者出院时评定患者对疼痛护理的满意度，使用自行设计的评定标准，5分标准：1=无效，5=效果满意。

1.4 统计学方法 以上所得计量资料均以均数±标准差表示，计数资料以率（百分比）表示，用SPSS 15.0进行统计处理，计量数据采用方差分析、两独立样本t检验比较，计数资料采用Fisher’s确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后各时段芬太尼用量比较 3组患者术后12、24、36、48 h静脉镇痛泵芬太尼使用总量差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组患者术后各时段镇痛泵芬太尼用量比较（±S，ug）

表2 3组患者术后各时段镇痛泵芬太尼用量比较（±S，ug）

组别 n 12 h 24 h 36 h 48 h单次给药组 40 85.3±3.2 80.9±3.2 80.2±0.9 80.0±0.6双次给药组 40 86.2±3.0 81.3±2.3 80.2±0.9 80.0±0.5常规给药组 40 85.6±3.1 81.6±2.2 80.3±1.3 80.0±0.6 F 0.874 0.727 0.121 0.000 P 0.420 0.486 0.886 1.000

2.2 3组患者术后各时点疼痛评分比较 3组患者术后2 d内各时点疼痛评分比较，术后8 h开始，单次给药组、双次给药组术后VAS疼痛评分显著低于常规给药组（P＜0.05），但单次给药组、双次给药组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3—表5。

表3 3组患者手术当天各时点疼痛评分比较（±S，分）

表3 3组患者手术当天各时点疼痛评分比较（±S，分）

组别 n 术后4 h 术后8 h 术后12 h术后麻醉清醒时单次给药组 40 3.6±1.1 3.9±1.4 4.0±1.4 3.8±1.4双次给药组 40 3.8±1.1 4.1±1.1 4.1±1.3 3.9±0.9常规给药组 40 4.1±1.1 4.3±1.1 4.8±1.4 4.5±1.1 F 1.590 1.154 4.064 4.572 P 0.208 0.319 0.020 0.012

表4 3组患者术后第1天各时点疼痛评分比较（±S，分）

表4 3组患者术后第1天各时点疼痛评分比较（±S，分）

组别 n 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00单次给药组 40 3.8±1.5 3.9±1.5 3.8±1.4 3.6±1.2 3.5±1.1 3.3±1.1双次给药组 40 4.0±1.1 4.3±1.3 3.9±0.9 3.7±0.6 3.6±0.7 3.5±0.7常规给药组 40 4.6±1.1 4.8±1.4 4.5±0.9 4.3±1.1 4.2±0.9 3.9±0.8 F 4.454 4.136 5.083 5.208 7.106 6.022 P 0.014 0.018 0.008 0.007 0.001 0.003

表5 3组患者术后第2天各时点疼痛评分比较（±S，分）

表5 3组患者术后第2天各时点疼痛评分比较（±S，分）

?

2.3 3组患者镇痛药物不良反应发生率比较 3组患者镇痛药物不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 3组患者镇痛药物不良反应发生率比较（例，%）

2.4 3组患者对疼痛护理满意度比较 3组患者均在出院时对住院期间疼痛护理满意度评分，结果为：单次给药组（5.4±0.8）分、双次给药组（5.4±0.8）分、常规给药组（4.4±0.4）分，单次给药组和双次给药组满意度评分显著高于常规给药组 （F=28.981，P=0.000），而单次给药组和双次给药组之间差异无统计学意义（t=0.276，P=0.783）。

3 讨论

3.1 超前镇痛效果明显优于常规镇痛，且可提高患者的舒适度 研究发现，在伤害性刺激发生之前给予镇痛药可以阻止C纤维的表达、中枢敏感化的发生，提示手术前镇痛能抑制术后创伤性疼痛的发生。超前镇痛是在伤害性刺激作用于身体之前采取一定措施防止神经末梢和中枢神经系统的敏感化，达到消除或减轻疼痛的目的。本研究应用塞来昔布超前镇痛联合术后自控镇痛的方式，研究结果表3—表5显示，单次给药组和双次给药组患者术后8 h开始疼痛评分明显低于常规给药组，但不同时间超前给药组之间差异无统计学意义。以上结果与大部分文献报道一致，塞来昔布属于选择性COX-2抑制剂，具有膜稳定作用，在脊髓和外周抑制前列腺素合成，抑制前列腺素介导的化学或机械感受器的增敏，减轻手术相关炎症，降低包括手术创伤等原因引起的痛觉过敏，从而预防中枢或外周敏化以实现超前镇痛[6]。本研究发现在术前不同时间点给药的超前给药组之间镇痛效果无明显差异，这可能与药物的药代动力学和患者的个体差异性有关。

3.2 超前镇痛芬太尼用量以及药物不良反应与常规镇痛无明显差异 传统的阿片类药物镇痛效果明显，但其不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、肠蠕动减慢等使其应用受到限制[7]。塞来昔布能在有效治疗各种急性疼痛和关节炎伴发的慢性疼痛的同时，极少出现因药物并发的严重胃肠道不良反应[8]。一项大型随机分组双盲试验研究发现，超大剂量（治疗剂量4倍）、超长时间使用（治疗半年），仍然具有很好的胃肠道安全性[9]。而本研究结果显示，3组患者术后各时段芬太尼使用总量以及镇痛药物不良反应发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 良好的镇痛效果有助于提高患者的满意度护士是接触患者最多、最直接的医疗服务人群，在评估、教育、并发症的观察以及心理疏导等方面，发挥着重要、不可替代的作用[10]。围术期疼痛护理以护士为主导，通过规范的疼痛护理管理流程、科学的评估工具，准确评估患者的疼痛强度，及时反馈给医生，并根据评估结果进行镇痛药物的调整。加之护士重视全程疼痛教育及心理疏导，有效干预患者的不良情绪。本研究结果显示，单次给药组和双次给药组的患者满意度明显高于常规给药组（P＜0．05），但不同时间超前给药的患者之间差异无统计学意义 （P＞0.05），提示良好的镇痛效果有助于提高患者的满意度。

4 小结

下肢游离皮瓣移植术患者术前应用塞来昔布，联合术后使用自控静脉镇痛的镇痛效果明显优于常规镇痛，能显著提高患者的舒适度及满意度。由于单次给药组和双次给药组在镇痛效果、药物不良反应发生率、疼痛强度评分方面无显著性差异，而单次给药组在给药次数以及减少患者医疗费用有其优势，笔者建议临床使用单次给药的方式。

[1]任志勇,季 远,王 辉.解痉剂与抗凝剂对皮瓣成活质量影响的实验研究[J].实用医药杂志,2010,27(8)：730-732.

[2]王 燎,沈 彬.人工全膝关节置换术周术期多模式镇痛的进展[J].中国矫形外科杂志,2008,16(7)：527-530.

[3]Kelly D J,Ahmad M,Brull S J．Preemptive Analgesia I：Physiological Pathways and Pharmacological Modalities[J]．Can J Anesth,2001(48)：1000-1010．

[4]王君慧,董翠萍,汪 晖.微创漏斗胸矫形术患儿的超前镇痛护理[J].护理学报,2011,18(1A)：57-59.

[5]顾冬梅.护理程序在肿瘤患者疼痛管理中的实施体会[J].护理学报,2012,19(7B)：44-45.

[6]Reuben S S,Ekman E F.The Effect of Initiating a Preventive Multimodal Analgesic Regimen upon Long-term Patient Outcomes for Outpatient Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery[J].Anesth Analg,2007,105(1)：228-232．

[7]陈 鹏,许卫红．塞来昔布用于骨科腰部及下肢手术超前镇痛的研究[J]．国外医学．骨科学分册,2005,26(5)：315-316．

[8]杨 林,郭 艾,徐本明,等．西乐葆超前镇痛在髋关节置换手术的应用[J]．中国矫形外科杂志,2007,15(14)：1065-1068

[9]Skinner H B.Multimodal Acute Pain Management[J].Am J Orthop,2004,33(5 Suppl)：5-9.

[10]明 星,赵继军．癌痛患者及家属对癌性疼痛治疗认知的研究进展[J]．护理管理杂志,2011,11(8)：565-566．