小儿感染性腹泻病因研究进展

忽欣怡，李 雲，李学尧，傅思武，聂 蕾，刘玮玮

西北民族大学 医学部，甘肃 兰州 730030

小儿感染性腹泻是由多种病原微生物感染引起的以腹泻为主要症状的肠道炎症反应，是婴幼儿的常见病之一[1]。有研究发现，腹泻每年导致超过100万人死亡，在低收入和中等收入国家，腹泻仍然是5岁以下儿童患病和死亡的主要原因之一[2-3]。在中国，全人口腹泻发病率平均为0.17～0.70次/人年，而5岁以下儿童为2.50～3.38次/人年，远高于平均水平[4]。引起小儿感染性腹泻的病原复杂多样，但主要由病毒和细菌感染所致，其临床症状主要为大便次数增多、性状改变，可伴有呕吐、发热、腹痛等，严重者可出现水电解质、酸碱平衡紊乱，严重影响患儿的身体健康和生长发育。因此，正确评估小儿感染性腹泻的病因对患儿预后至关重要。本文就小儿感染性腹泻的病因予以综述，以期为临床诊治提供帮助。

1 细菌性腹泻

1.1 志贺菌属 志贺菌属是一类革兰阴性短小杆菌，是人类细菌性痢疾的病原菌，具有高度传染性和致病性。根据其抗原构造不同分为痢疾志贺菌(A群)、福氏志贺菌(B群)、鲍氏志贺菌(C群)和宋内氏志贺菌(D群)。2018年《柳叶刀·传染病》中的一项全球疾病负担研究显示[5]，1990—2016年，5岁以下儿童志贺菌相关性腹泻的全球发病率为116.2‰(95%可信区间64.3～198.6)，病死率最高为撒哈拉以南非洲，而病死率最低为西欧。这可能与当地医疗服务条件、相关微生物学诊断水平、环境卫生情况、人群健康状况和治疗干预措施等有关。李亚明[6]研究显示，吉林省2012—2016年5岁以下儿童细菌性痢疾发病率虽然整体呈下降趋势，但此年龄段仍为高发人群。刘雯等[7]研究认为，导致小儿腹泻的志贺菌属以福氏志贺菌为主，占病原菌的63.89%，其原因可能与福氏志贺菌毒力相关基因有关。志贺菌最主要的传播途径是粪口传播，其传播还受到温度、pH和降雨等环境因素的影响[8]。志贺菌全年均可感染人体，但夏季感染率更高，而冬季较低。志贺菌致病能力归因于其毒力因子，这些因子在其染色体致病岛和毒力质粒上编码。小儿志贺菌感染性腹泻临床常见症状为腹痛、腹泻、发热及大便为脓血便和黏液便。细菌性腹泻多为急性起病，部分可有中毒症状，可出现惊厥、水电解质紊乱甚至脱水，由于此菌传染剂量低、毒力较强，加上小儿各器官、系统发育不完善，易造成损伤。志贺菌种类和血清型繁多，给疫苗研制造成了困难。近期研究发现,志贺菌株对传统抗菌剂具有高耐药率，不同种菌株耐药特点有所差异[9]。其中，宋内氏志贺菌分离株对头孢菌素的耐药率高于福氏志贺菌，但福氏志贺菌对氟喹诺酮类药物的耐药率较宋内氏高。此外，还存在同种菌株的多重耐药性情况。

1.2 致泻性大肠埃希菌 大肠埃希菌是革兰阴性短杆菌，是人和动物肠道中的正常寄生菌。其中能导致腹泻的某些大肠埃希氏菌株称为致泻性大肠埃希菌(diarrheogenil escherichia coli，DEC)。根据其致病性的不同，DEC被分为肠致病性大肠埃希菌、肠产毒素性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌和肠聚集性大肠埃希菌。埃塞俄比亚的5岁以下儿童大肠埃希菌的合并患病率为29%[10]。Zhou等[11]研究发现，5岁以下急性腹泻儿童DEC菌株检出率为7.9%，最常见的类型是肠致病性大肠埃希菌。此外，耐多药的DEC分离株率为66.7%，其对氨苄西林、复方新诺明、头孢唑林和环丙沙星的耐药率均超过50%。有研究发现，在DEC所致小儿腹泻中，引起1岁以下婴儿腹泻的主要类型是肠致病性大肠埃希菌，腹泻常伴呕吐、发热；6个月以上小儿腹泻肠侵袭性大肠埃希菌比例有所增加，腹泻可伴血液和粘液；而2岁以下儿童中肠产毒素性大肠埃希菌常见，腹泻可伴有发烧、呕吐；肠聚集性大肠埃希菌通常会引起典型的绿色腹泻，并伴有黏液[12]。

1.3 沙门菌属 沙门菌是革兰阴性肠道杆菌，其抗原复杂，其中最易导致小儿腹泻的血清型为鼠伤寒沙门氏菌和肠炎沙门氏菌。Gebreegziabher等[13]研究表明，埃塞俄比亚梅凯勒医院急性腹泻儿童病原检测中沙门菌属检出率为7.3%，沙门氏菌分离物对氨苄西林耐药性最高，而对诺氟沙星及环丙沙星较敏感。相对而言，国内小儿急性腹泻沙门氏菌检出率较低。沈赟等[14]研究得出，3 582份腹泻儿童粪便中，沙门氏菌的检出率为2.9%，优势血清型鼠伤寒沙门氏菌和肠炎沙门氏菌的检出率分别为41.9%和18.1%。耐药检测结果显示，沙门氏菌对阿奇霉素和亚胺培南的耐药率较低，分别为7.6%和2.9%。

1.4 其他细菌类型 除上述细菌外，副溶血性弧菌、金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus，Sau)、假单胞菌属、霍乱弧菌也在某些小儿感染性腹泻标本中检出。王春娟等[15]在西安地区收集的2 027份标本中检出副溶血性弧菌5株(2.89%)。赵志鹏等[16]对比儿童和成人腹泻患者粪便培养结果发现，儿童腹泻标本通过细菌培养检出Sau 17例(5.07%)，沙门菌属14例(3.58%)，假单胞菌属5例(1.49%)。此结果与成人存在显著差异，成人以弧菌属、单胞菌属检出率较高，而儿童以Sau检出率最高。

2 病毒性腹泻

2.1 轮状病毒 轮状病毒(human rotavirus，HRV)是一种双链RNA病毒，为5岁以下儿童腹泻最常见的病因。临床上大多数患者表现为发烧、腹泻、呕吐和一定程度的脱水。Operario等[17]研究结果显示，HRV仍然是儿童腹泻主要病因。Nirwati等[18]研究发现，406例5岁以下急性胃肠炎患儿中，单一HRV感染223例(54.93%)，HRV、诺如病毒混合感染29例(7.14%)。Yu等[19]调查发现，2009—2015年我国腹泻儿童HRV感染阳性率约为30%。其中中低收入地区的儿童腹泻病例中HRV感染占40.7%，中高收入地区占31.3%，高收入地区占11.2%。 Burnett等[20]研究表明，在引入HRV疫苗国家的5岁以下的儿童中，因急性胃肠炎住院和死亡的人数大大减少。但由于HRV新型基因型的出现与基因组的分割，HRV的巨大多样性使得疫苗效能受到挑战。

2.2 其他病毒类型 人杯状病毒、肠道腺病毒、人星状病毒、诺如病毒均可能引发小儿腹泻。姜洪波等[21]研究发现，400例病毒腹泻标本中，HRV阳性178例(44.50%)，人杯状病毒阳性68例(17.00%)，肠道腺病毒阳性12例(3.00%)，人星状病毒阳性5例(1.25%)。崔晓双等[22]研究发现，942例腹泻标本中，诺如病毒感染137例(14.5%)。

3 真菌、寄生虫性腹泻

真菌感染以白色念珠菌为主，此外还有曲菌、毛霉菌。临床症状表现为大便次数多，呈黄色稀水样，有泡沫、黏液，伴霉气味，严重时可为脓便或脓血便，伴有发热、呕吐、腹胀及腹痛等症状[23]。寄生虫感染以隐孢子虫、贾第鞭毛虫为主，临床表现多为反复发作的腹痛、腹泻伴血便。Tombang等[24]在喀麦隆西南林贝地区检测发现，5岁以下腹泻患儿中隐孢子虫的患病率高达13.40%。隐孢子虫患病率可能由于低怀疑性和检测技术不完善而被低估[25]。

4 结语

小儿感染性腹泻最常见的病原是HRV，此外细菌(志贺菌属、大肠埃希菌、沙门菌属)、病毒(人杯状病毒、肠道腺病毒、人星状病毒)、某些真菌(白色念珠菌)和寄生虫(隐孢子虫、贾第鞭毛虫)也可成为其病原。对于HRV，临床已有疫苗投入使用，且产生一定效果，但由于其新基因型的出现和遗传多样性，疾病的控制仍面临挑战。细菌性腹泻血清型繁多，疫苗研制困难。细菌性腹泻防治除了针对性使用抗生素以外，还需要改善人群医疗条件及卫生习惯。此外，真菌性和寄生虫性腹泻时有发生，由于医师的低怀疑性及检测技术的不完善，其发病率可能被低估。

综上所述，小儿感染性腹泻作为全球高发疾病，全球性的疾病负担研究及新型病原株的监测至关重要。只有密切监测病原动向，及时制定治疗方案，研制相关药物，人类才能更好地控制感染性疾病。