舒芬太尼在硬膜外分娩镇痛中转剖宫产术中麻醉效果

李春晖，孙莹杰，刁玉刚，邹 彬

北部战区总医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110003

连续硬膜外阻滞是临床应用广泛的分娩镇痛方法[1]。但镇痛分娩失败中转剖宫产时，直接硬膜外注射药物麻醉失败率较高[2-3]。寻找改善硬膜外分娩镇痛后需要中转剖宫产的麻醉方法，对提高产妇安全舒适度和满意度具有重要的临床意义。本研究将小剂量舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛中转剖宫产术中，观察其安全性和有效性，旨在为保证母婴安全，提高生育质量提供优质的麻醉方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1—9月于北部战区总医院在连续硬膜外麻醉下行分娩镇痛中转剖宫产术的60例产妇为研究对象。纳入标准：所有产妇均为单胎足月初产妇；美国麻醉医师协会分级I～Ⅱ级；无产科并发症及椎管内麻醉禁忌证。排除标准：(1)胎心异常者；(2)硬膜外导管脱出，或者硬膜外镇痛效果不佳者；(3)前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂等即刻剖宫产者。采用随机数字表法将产妇分为A组与B组，每组各30例。A组产妇平均年龄(28.0±2.6)岁，平均孕周(38.7±1.8)周。B组产妇平均年龄(29.4±2.0)岁，平均孕周(38.8±1.5)周。两组产妇年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 分娩镇痛方法 自愿要求硬膜外分娩镇痛的产妇，取左侧卧位进行常规硬膜外穿刺，穿刺间隙腰2～腰3，硬膜外置管深度3 cm，连接间歇脉冲泵。泵内药物浓度为0.1%罗哌卡因，首剂量8～12 ml，维持量3 ml，每小时脉冲给药剂量8～12 ml，自控量5～8 ml，锁定时间30 min，罗哌卡因总量<30 ml。

1.2.2 分娩镇痛中转剖宫产麻醉方法 产妇入手术室，静脉输注乳酸钠林格液，常规监测心电图、血压、血氧饱和度、呼吸频率。两组硬膜外麻醉，首先给予2%利多卡因3 ml试验量，观察3～5 min无异常后，A组推注0.75%罗哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+生理盐水1 ml，B组推注0.75%罗哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+舒芬太尼10 μg(加生理盐水稀释为1 ml)。麻醉平面位(针刺感测平面)于胸6时开始手术。术中随时观察生命体征变化，必要时可重复给予0.05 mg去氧肾上腺素纠正低血压，维持血流动力学平稳。

1.3 观察指标 记录麻醉平面到达胸6的起效时间和镇痛维持时间。记录麻醉效果:优,产妇术中肌肉松弛效果好，无疼痛感和明显不适；良,肌肉松弛效果尚可，出现轻微牵拉感，且无其他不适；差,肌肉松弛效果差，能感受到明显的疼痛，存在严重牵拉反应。观察产妇恶心呕吐、寒战等不良反应的发生情况。记录新生儿出生1 min、5 min的阿氏(Apgar)评分。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组产妇麻醉后平面到达胸6的时间、镇痛维持时间比较 B组麻醉后平面到达胸6的时间为(10.37±3.15)min，短于A组的(15.42±2.80)min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组镇痛维持时间为(389.85±53.86)min，明显长于A组的(198.67±47.73)min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组产妇麻醉效果比较 A组产妇麻醉效果优9例，良12例，差9例，优良率为70.0%(21/30)。B组产妇麻醉效果优15例，良13例，差2例，优良率为93.3%(28/30)。两组产妇麻醉优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组产妇不良反应发生情况比较 B组恶心呕吐发生率为16.7%(5/30)，低于A组的20.0%(6/30)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组寒战发生率为3.3%(1/30)，低于A组的23.3%(7/30)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组新生儿Apgar评分比较 A组新生儿1 min Apgar评分为(9.0±0.8)分，B组为(9.0±0.9)分，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组新生儿5 min Apgar评分为10.0分，B组为10.0分，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

连续硬膜外阻滞麻醉因其效果可靠，母体和胎儿体内药物浓度低等优点，成为目前临床应用广泛的分娩镇痛方法[4]。产妇硬膜外分娩镇痛后需要中转剖宫产时，因其硬膜外已置入硬膜外导管，直接注入高浓度局部麻醉药物即可达到剖宫产需要的阻滞平面。但镇痛期间大量低浓度麻醉药物蓄积，在高浓度麻醉药注入后稀释，可能存在阻滞不全的风险[5]。剖宫产术中牵拉痛主要因为手术牵拉腹膜、出婴、清理盆腔时，刺激内脏和血管壁的痛觉感受器产生神经冲动，经传入神经纤维传导至脊髓，并经脊髓的多处部位进行易化和抑制过程的调节并传至大脑形成痛觉[6]。术中疼痛刺激和牵拉反应不仅影响术者操作，还对产妇和胎儿造成不良影响[7-8]。

舒芬太尼脂溶性高，更容易通过硬脑膜进入脑脊液，作用于背角胶质细胞中的特异性受体，选择性阻滞伤害感受。在血药浓度未升高之前，脑脊液浓度就可达到有效的镇痛作用[9]。硬膜外注射舒芬太尼消除缓慢，停药后3～6 h舒芬太尼血药浓度达到高峰[10]，产生持续的镇痛作用。硬膜外腔小剂量的舒芬太尼复合局部麻醉药物能协同增强感觉神经阻滞。本研究结果显示，B组麻醉平面到达胸6的起效时间短于A组，麻醉效果优于A组，且镇痛维持时间明显长于A组。这提示，小剂量的舒芬太尼与局部麻醉药鞘内注射可缩短手术时间，增强局部麻醉药的作用，完善麻醉效果，在局部麻醉药无阻滞效果时，还能持续镇痛。

本研究中，两组产妇恶心呕吐的发生率无明显差异，且恶心呕吐多在给予强烈缩宫药物之后。剖宫产硬膜外麻醉常见的不良反应为低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、寒战等。恶心呕吐也是剖宫产常见的不良反应。有研究表明，虽然舒芬太尼可引起恶心呕吐，但其鞘内注射时能加强麻醉效果，有效抑制牵拉反射，降低剖宫产术后恶心呕吐的发生率[11]。

本研究中，B组产妇寒战的发生率明显降低。椎管内麻醉引起交感神经功能阻滞，外周血管对寒冷刺激的收缩反应减弱，中心体温下降，刺激温度感受器引发寒战，其机制可能与降低寒战阈值有关[12]。局部麻醉药物中加入舒芬太尼可增强产妇交感神经中枢兴奋，促进肾上腺素及去甲肾上腺素释放，产热增加，抵抗寒冷，减轻或防止寒战反应[13]。

舒芬太尼可以通过胎盘屏障，静脉给药可抑制新生儿呼吸，而鞘内给药对新生儿无影响。本研究结果显示，两组新生儿出生1 min和5 min的Apgar评分无明显差异，提示此麻醉方法安全。

综上所述，硬膜外小剂量舒芬太尼联合局部麻醉药物应用于分娩镇痛中转剖宫产可加快麻醉起效时间，获得良好的麻醉效果，延长术后镇痛时间，增强产妇术中舒适度，减少不良反应发生，维护母婴安全。