夫精宫腔内人工授精妊娠率影响因素分析

肖育红，马向薇，周 敏，于月新

北部战区总医院 生殖医学科，辽宁 沈阳 110016

宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)是指将精液经过体外洗涤优选处理后，制备成高活力的精子悬液，再将其注入女性子宫腔内，以期获得妊娠的一种辅助生殖技术。IUI是目前应用较为广泛的一种助孕技术，妊娠率波动在8%～22%[1]。本研究旨在分析夫精IUI临床妊娠率的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2016年6月至2019年6月收治的接受夫精IUI助孕的269例不孕患者的临床资料。所有患者均经输卵管造影或腹腔镜检查证实至少一侧输卵管通畅，且均无IUI禁忌证。269例患者平均不孕年限4.5年，平均年龄34.4岁。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 监测排卵及授精时机 对于月经周期规律及有规律排卵的患者，可监测自然周期排卵(自然周期组)。对于月经周期不规律、排卵障碍及卵泡发育异常的患者，可进行促排卵治疗(促排卵周期组)，按照促排卵方案不同，将患者分入：克罗米酚(clomiphene citrate，CC)+人体绒膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)组、来曲唑(letrozole，LE)+HCG组、CC+人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)+HCG组、LE+HMG+HCG组、HMG+HCG组。自然周期组在月经周期的第10～12天开始监测排卵，当尿黄体生成素呈强阳性时，当日实施IUI，次日根据排卵情况决定是否进行第2次手术。应用CC或LE的各组患者于月经周期的第3～5天开始应用CC 50.0～100.0 mg/d或LE 2.5～5.0 mg/d，连用5 d后行超声监测排卵，根据卵泡情况，酌情加用HMG；应用HMG的各组患者于月经周期的第3～5天开始应用HMG 75.0 IU/d，连用5 d后行超声监测排卵，根据卵泡情况，酌情调整HMG用量，每日最大剂量不超过225.0 IU；所有促排卵周期组患者在超声显示卵泡直径>18 mm时，给予HCG 10 000.0 IU肌肉注射，并于注射HCG 18～36 h内实施IUI。

1.2.2 精液采集及处理 男方禁欲3～7 d，通过手淫法取精，将精液采集到无菌精液杯里，置于37℃、二氧化碳培育箱里液化约30 min。采用上游法处理精液，处理前后检查精子各项参数，将处理后的精子制成0.6 ml悬液用于IUI。

1.2.3 授精 患者取膀胱截石位，常规清洁消毒外阴后，铺无菌巾，放置阴道窥器，生理盐水冲洗阴道和宫颈后，用一次性注射器抽取0.6 ml处理后的精子悬液，连接人工授精导管(I-1822-D)，将悬液缓慢注入宫腔内，将导管保留在宫腔内0.5～1.0 min后退出。嘱患者术后仰卧休息30 min后离院。排卵后当日给予黄体酮胶囊100 mg口服，每日2次，共15 d。

1.2.4 妊娠判断 IUI后第15天行尿妊娠试验，若为阳性，继续测定血HCG，并给予黄体支持；IUI后第21天行超声检查发现宫内孕囊确诊为临床妊娠；IUI后第35天行超声检查有无原始心管搏动。

1.3 观察指标 比较不同年龄、不孕年限、不孕类型、IUI周期数患者的妊娠率；比较自然周期组和促排卵周期组的妊娠率；比较自然周期组和促排卵周期组各亚组的妊娠率、卵泡数、子宫内膜厚度。

2 结果

2.1 不同年龄妊娠率比较 年龄≤30岁、31～35岁、36～39岁、40岁及以上者的治疗周期分别为258、155、55、15个，妊娠周期分别为48、24、8、1个，妊娠率分别为18.6%(48/258)、15.5%(24/155)、14.5%(8/55)、6.7%(1/15)，年龄40岁及以上者的妊娠率最低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同不孕年限妊娠率比较 不孕年限≤2年、3～5年、6年及以上者的治疗周期分别为145、206、132个，妊娠周期分别为25、38、18个，妊娠率分别为17.2%(25/145)、18.4%(38/206)、13.6%(18/132)，不同不孕年限妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 不同不孕类型妊娠率比较 原发性不孕、继发性不孕的治疗周期分别为198、285个，妊娠周期分别为43、38个，妊娠率分别为21.7%(43/198)、13.3%(38/285)，继发性不孕的妊娠率低于原发性不孕，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不同IUI周期数妊娠率比较 IUI周期数1～2个、3～4个、5个及以上者的治疗周期分别为195、226、62个，妊娠周期分别为30、46、5个，妊娠率分别为15.4%(30/195)、20.4%(46/226)、8.1%(5/62)，IUI周期数5个及以上者的妊娠率最低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 自然周期组和促排卵周期组妊娠率比较 自然周期组、促排卵周期组的治疗周期分别为49、434个，妊娠周期分别为5、76个，妊娠率分别为10.2%(5/49)、17.5%(76/434)，自然周期组的妊娠率低于促排卵周期组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 自然周期组和促排卵周期组各亚组妊娠率、卵泡数、子宫内膜厚度比较 自然周期组、CC+HCG组、LE+HCG组、CC+HMG+HCG组、LE+HMG+HCG组、HMG+HCG组的妊娠率分别为10.2%(5/49)、14.0%(8/57)、17.1%(13/76)、18.3%(19/109)、17.4%(25/139)、20.8%(11/53)，HMG+HCG组妊娠率高于自然周期组，差异有统计学意义(P<0.05)，CC+HCG组、LE+HCG组、CC+HMG+HCG组、LE+HMG+HCG组、HMG+HCG组妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)。自然周期组、CC+HCG组、LE+HCG组、CC+HMG+HCG组、LE+HMG+HCG组、HMG+HCG组的卵泡数分别为(1.10±0.35)个、(1.79±1.38)个、(1.45±1.06)个、(2.98±1.88)个、(2.56±1.67)个、(3.48±1.76)个，各组间比较，HMG+HCG组卵泡数最多，自然周期组卵泡数最少，差异有统计学意义(P<0.05)。自然周期组、CC+HCG组、LE+HCG组、CC+HMG+HCG组、LE+HMG+HCG组、HMG+HCG组的子宫内膜厚度分别为(9.72±2.35)mm、(7.36±1.87)mm、(9.49±2.65)mm、(8.34±1.86)mm、(9.57±2.06)mm、(10.06±2.38)mm，各组间比较，CC+HCG组子宫内膜最薄，HMG+HCG组子宫内膜最厚，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

IUI妊娠率较低，波动在8%～22%[1]，探讨IUI妊娠率的影响因素对改善不孕患者预后具有重要意义。

随着年龄增长，尤其是对于40岁以上的女性患者，IUI妊娠率下降，其原因在于：(1)子宫内膜容受性降低[2]。在形态上，子宫内膜胶原含量增加，基质细胞DNA含量、雌激素受体减少；在功能上，子宫血流量降低，可产生蜕膜的容积缩小；同时，子宫内膜容受性降低会造成胚胎着床率下降。(2)卵子质量下降。卵子质量的下降会导致受精率、胚胎质量及发育潜能均降低。促排卵后再行IUI可以提高妊娠率，可能原因为促排卵药物增加了每个周期的排卵数量，改善了卵子质量，部分促排卵药物还会增加雌激素水平，从而促进子宫内膜增厚，提高IUI妊娠率。在多少个IUI周期后再转行体外受精联合胚胎移植是学者们持续探讨的问题。有学者认为，连续进行9个周期的治疗是可行的，没必要提前终止周期[3]。但赵芳等[4]研究报道，IUI治疗≥3个周期时，妊娠率会显著下降，建议IUI≥3个周期以上未孕应及时改行体外受精联合胚胎移植助孕。目前，哪种促排卵方案的IUI妊娠率更高尚无定论。郝翠芳等[5]研究发现，CC+HCG、LE+HCG、CC+HMG+HCG、LE+HMG+HCG、HMG+HCG等不同的促排卵方案治疗IUI的结局无明显差异。但本研究结果显示，自然周期组、CC+HCG组、LE+HCG组、CC+HMG+HCG组、LE+HMG+HCG组、HMG+HCG组中，HMG+HCG组妊娠率高于自然周期组，HMG+HCG组卵泡数最多，自然周期组卵泡数最少，CC+HCG组子宫内膜最薄，HMG+HCG组子宫内膜最厚，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，女性年龄、不孕类型、IUI周期数、是否促排卵是IUI妊娠率的影响因素，HMG+HCG促排卵方案有利于提高IUI成功率。