子宫内膜息肉诊断及治疗进展

刘亚丽，曾 佳，朱红岩，王 丽

联勤保障部队第九六四医院 妇产科优生优育中心，吉林 长春 130062

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EP)为子宫内膜局部良性结节状突起，由纤维结缔组织、局部血管、子宫内膜腺体构成[1-3]。EP好发于育龄期女性，临床主要表现有不孕、痛经、经量异常、子宫异常出血等，影响女性身心健康和生活质量[4]。除年龄因素外，高血压、糖尿病、肥胖体征等也是导致EP病发的独立危险因素[5]。宫腔镜手术是EP患者的诊治“金标准”[6]，在临床应用广泛，但EP术后仍存在一定概率的复发，需引起临床重视[7]。本研究就EP的诊断及治疗进展作一综述。

1 诊断

1.1 超声 超声诊断是妇科疾病检查的常用技术，适用于EP。其优势在于使用便捷、操作无创、经济性好、时效性高等；但诊断结果易受探头、肠气、腹壁厚度、憋尿等因素影响而出现误漏诊问题[8]。林莲[9]的研究结果显示，阴道超声诊断符合率高于经腹超声，建议选择阴道超声诊断EP。

1.2 MRI MRI具有较高的软组织分辨力，近年来被广泛用于女性盆腔疾病的诊断，其能够清晰地显示子宫内膜息肉的位置、形态、单发或多发，息肉于T2WI中心呈等或稍低信号[10]。MRI对EP的诊断准确率、灵敏度、特异度均高于阴道超声[11]。

1.3 诊断性刮宫 诊断性刮宫兼顾EP的诊断和治疗，但存在误漏诊问题，因为诊断性刮宫多依靠术者的经验和手法，精确性欠佳，存在假阴性问题[12]。操作中刮出的组织应及时送检，经病理检查作出诊断。患者复诊时，若宫腔内仍有实质回声，或内膜仍厚，需要接受进一步的宫腔镜镜检支持。林海棠等[13]研究结果显示，超声+诊断性刮宫的敏感度、特异度、准确性分别高达93.24%、94.23%、93.65%。

1.4 宫腔镜 宫腔镜可视性和无创性佳，现正逐渐成为EP诊断的主流方式[14]。宫腔镜能够帮助医师清晰掌握患者的病灶部位、形态等情况，方便临床更有针对性地进行诊疗，提升疾病的检出效能。鞠蕊等[15]研究证实，宫腔镜在检出效能上全面优于超声；杨苗苗等[16]进一步提出，可将超声与宫腔镜联用，发挥更突出的EP检出效能，降低误漏诊率。Török等[17]认为，宫腔镜诊断可提升EP的诊断效能，在保留生育功能的前提下，行宫腔镜下子宫内膜切除术联合孕酮治疗EP的可行性高。

2 治疗

2.1 治疗性刮宫 在宫腔镜技术开展之前，临床多采用传统盲目性刮宫治疗EP[18]，但现在刮宫治疗EP越来越少，因为有研究表明，刮宫后EP出现残留及复发的比例较高，这与其位置、质地、大小、数量等关系密切，盲目操作下，位于宫底、宫角部的息肉及子宫内膜基底层的息肉根部不易刮除干净[19]。

2.2 宫腔镜下刮宫 传统刮宫多凭借术者经验，伤害性和误漏诊概率大，且刮匙难及宫底和双侧宫角部，对基底层息肉根部的刮除效果不良，导致复发率较高[20]。宫腔镜的出现使刮宫由传统的盲视向可视化过渡，有效提升了病灶刮除效率和精准性，降低了疾病的复发率，但刮宫过程中仍存在反复刮宫、增加宫腔粘连的风险[19]。目前，临床引进了多种宫腔镜辅助治疗技术，刮宫更多地作为一种联合治疗手段出现。陈淳渊等[21]采用宫腔镜电切术+刮宫治疗多发性EP，取得了满意疗效，患者各项免疫功能指标均有所改善，因此，刮宫可作为补充手段进一步促进外科手术疗效提升。

2.3 宫腔镜下息肉切除 宫腔镜下息肉切除主要有直视下息肉切除和定位后息肉摘除两种模式。前者具有手术耗时短、失血量少、穿孔和手术并发症风险低、定位准确等优势，对于内膜基底层息肉的切除效果也较好，可有效降低疾病复发率[22-23]。后者在宫腔镜定位后钳夹息肉，优势在于手术方便快捷，但其会导致病理组织破碎，影响术后组织学诊断，且无法除净内膜基底层息肉，复发风险高[24-26]。此外，宫腔镜下息肉切除还有宫腔镜下挟持术和截取术：前者针对部分早期体积较小、位于子宫上段的病灶；后者目标是蒂宽且靠近宫底的大体积息肉，在宫腔镜支持下，用套圈器套扎于息肉组织根部，旋转套圈器，截取病理组织[27]。但目前对于上述两种术式的临床应用报道较少，有待进一步研究。

2.4 宫腔镜下电切术 宫腔镜下电切术的优势在于止血迅速，现为EP治疗的首选术式。张利君[28]指出，宫腔镜下电切术治疗EP能够有效改善患者月经量，降低子宫异常出血概率，且治疗后不易复发；与刮宫治疗比较，宫腔镜下电切术在治疗有效率和复发率方面效果更优。宁林莹等[29]研究报道，宫腔镜下电切术在手术时间、出血量、住院时间等方面均优于传统刮宫，推荐临床首选宫腔镜下电切术治疗EP。陈响等[30]研究发现，与刮宫比较，宫腔镜下电切术能够改善患者白细胞介素-6、干扰素-γ等炎症指标，且术后并发症少。Molnár等[31]证实，经宫腔镜下电切术治疗，EP的复发率低于刮宫治疗。

2.5 单纯孕激素治疗 EP切除后应用孕激素类药物可抑制子宫内膜增生，促进子宫内膜转为分泌期，使增生的子宫内膜萎缩、脱落，修复子宫内膜，有效改善子宫异常出血等症状。孕激素治疗是临床治疗EP的有效策略，可提高患者术后血红蛋白水平，降低子宫内膜厚度，防止术后复发[32]。李燕等[33]研究发现，宫腔镜术后应用孕激素的EP患者复发率较低，但孕激素治疗有其局限性，对于多发的小息肉效果尚可，对于单发的较大息肉治疗效果欠佳。

3 预防复发

宫腔镜下电切术后应用孕激素是预防EP复发的有效方法[34]。常见药物有甲羟孕酮、米司非酮、妈富隆、孕三烯酮等[35]。

3.1 甲羟孕酮 甲羟孕酮属于临床常见孕激素，作用于子宫内膜，能够促进内膜分泌和增殖，并抑制局部组织雌激素过量分泌，抗内膜过度增生[36]。徐亚楠[37]报道，在宫腔镜手术基础上加用甲羟孕酮可使患者的血管内皮生长因子、内膜厚度、月经量改善更加明显，月经周期恢复率更高，EP复发率更低。

3.2 米非司酮 米非司酮属于孕激素拮抗类药物，与孕酮比较，米非司酮与孕激素受体的结合效率高出5倍，在科学给药下，其可有效抑制EP术后内膜增生，同时抗排卵[38]。该药由非竞争性抗雌激素作用于下丘脑-垂体-靶腺轴的激素分泌网络，下调子宫内膜激素水平，刺激闭经，达到EP术后预防的目的[39]。张海敏等[40]发现，与未接受米非司酮给药的患者比较，接受米非司酮者术后1～6个月的内膜厚度更小，孕激素和雌激素受体水平更佳，复发率更低。

3.3 妈富隆 妈富隆为炔诺孕酮类孕激素衍生物，对其受体的亲和力强，无雄激素活性，能够实现对垂体促性腺激素分泌的有效抑制，并具备促进内膜生长和萎缩的双重效应[41]。黄素艳等[42]研究发现，接受宫腔镜下电切术的EP患者在应用妈富隆后，复发率降低，月经指标明显改善。

3.4 孕三烯酮 孕三烯酮属于甾体类孕激素，拮抗孕激素和雌激素的活性强，能够作用于下丘脑-垂体，减小垂体对促性腺激素释放激素的敏感性，预防EP复发[43]。周思维[44]研究显示，经孕三烯酮给药，接受宫腔镜下电切术治疗的EP患者的疾病复发率和并发症发生率更低。

3.5 左炔诺孕酮宫内缓释系统 EP与激素环境紊乱、细胞因子、炎症、细胞增殖凋亡失衡等有关[45]。左炔诺孕酮宫内缓释系统直接作用于子宫内膜，其释放的孕激素促使子宫颈黏液变厚，降低宫腔炎症发生风险；拮抗雌激素，抑制子宫内膜增生；调节子宫内膜的雌孕受体及细胞增殖因子的表达，有利于预防EP复发[46]。

4 小结

宫腔镜在EP的诊断和治疗方面均有优势，能够提升诊断效能，使病灶切除或刮除更加彻底，改善患者预后。但术后复发问题仍然存在，因此，主张宫腔镜治疗的同时，联合孕激素预防性给药，或宫内放置曼月乐环以降低复发风险[47]。