强化肩胸关节运动训练对老年脑卒中致偏瘫后肩关节功能障碍及肩痛的影响

胡智艳 张雯雯 张明 王庆红 侯倩倩 吴莉 邵蕾

(徐州市中心医院 徐州市康复医院 南京中医药大学附属医院康复医学科，江苏 徐州 221000)

脑卒中后肩关节功能障碍为临床较为常见的问题，而出现肩关节功能障碍的主要原因为肩痛〔1〕。目前，脑卒中后偏瘫患者的康复训练主要为肢体功能训练，但该方式通常未能给予患者稳定肢体的颈部、肩胛带与躯干带等区域能力训练〔2〕。因此，临床上经肩胸关节的控制性运动以改善患者的肩关节稳定性逐渐被医护人员与患者所接受。强化肩胸关节运动训练通过纠正肩肱节律，有效改善其屈肌痉挛与肩关节周围肌群肌张力平衡，进而有效改善患者的预后效果〔3〕。本研究探讨强化肩胸运动训练对老年脑卒中致偏瘫后肩关节功能障碍及肩痛的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年3月至2019年3月收治的老年脑卒中致偏瘫后肩关节功能障碍及肩痛患者70例，随机分为两组各35例。入选标准：均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准；伴随肩痛、肩关节肌肉协调功能紊乱等所引起的功能障碍；均自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：发病前存在肩痛、肩部外伤等疾病造成活动受限；合并丘脑疾病、肝肾功能不全；存在明显颈椎病、骨折或韧带断裂；伴随肩关节结核、肿瘤。对照组男19例，女16例；年龄60～85岁，平均(76.43±5.48)岁；病程15～57 d，平均(37.65±15.32)d；疾病类型：脑梗死21例，脑出血14例；偏瘫部位：左侧偏瘫17例，右侧偏瘫18例。观察组男20例，女15例；年龄60～85岁，平均(76.59±5.11)岁；病程15～57 d，平均(36.13±15.09)d；疾病类型：脑梗死22例，脑出血13例；偏瘫部位：左侧偏瘫19例，右侧偏瘫16例。本研究经医院伦理委员会审批。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 均按照患者的实际情况，给予其控制血糖、血压，调节其血脂、抗血小板聚集或营养神经治疗等。

1.2.1对照组 给予常规训练，主要包括盂肱关节松动术、按摩与痛点按压等。具体如下：(1)盂肱关节松动术：①分离牵引：患者采取仰卧位，肩外展50°并内旋，前臂处于中立位；医护人员内手侧向外侧持续推肱骨10 s，然后放松，重复进行3～5次，在该过程中注意保持分离牵引力与机体关节盂的治疗平面相垂直。②长轴牵引：引导患者采取仰卧位，协助其上肢稍微外展；医护人员外侧手向足部的方向持续牵拉肱骨10 s，并使肱骨在关节盂内滑动，重复3～5次，在该过程中确保牵引力与肱骨长轴平行。③向头侧滑动：引导患者采取仰卧位，上肢稍微外展；医护人员双手分别握住患者的肱骨近端内、外侧，内侧手向外进行分离牵引，外侧手将肱骨向头部方向进行上下推动。④前屈向足侧滑动：引导患者采取仰卧位，上肢前屈90°，引导患者屈肘，使前臂自然下垂；医护人员双手十指交叉握住患者的肱骨近端内、外侧向足部的方向牵拉肱骨。⑤外展向足侧滑动：协助患者上肢外展至最大幅度；医护人员双手拇指掌侧放置于肱骨头上向患者的足侧方向推动其肱骨。⑥外展摆动：协助患者采取仰卧位，肩外展至其关节活动受限处，屈肘90°，前臂向前旋转；医护人员站在患者外展的上肢与躯干之间，内侧手由患者的肩背后方穿过，将手指置于患者肩上，以免出现耸肩的代偿作用，使用外侧手托住，引导患者进行肩部外旋与后伸。(2)推拿与痛点按压：对患者患肩的三角肌、肱二头肌与肱三头肌等肌群进行推拿、按摩，适当刺激患者肩部的痛点，使其肌肉进行收缩。

1.2.2观察组 在对照组基础上进行强化肩胸关节运动训练，具体如下：(1)医护人员在患者的患肩上方扣住患者的肩胛骨的上缘、内侧缘，下方扣住患者肩胛骨的下角，实施肩胛骨前突与后缩运动、肩胛骨上提与下沉运动、肩胛骨上回旋与下回旋运动。(2)医护人员引导患者进行主动康复训练，包括上肢各关节的主动运动、肩关节周围肌群等长收缩训练等，并且在患者可接受范围内引导其进行被动训练，如Codman钟摆式训练，同时可按照患者的实际情况，取仰卧位并借助体操棒在其肩胛平面上实施主动辅助关节活动训练；引导患者进行肌力亚极量等长收缩训练与闭链肩关节稳定性训练。

1.3观察指标

1.3.1肩关节功能 采用Constant-Murley肩关节功能评分量表(CMS)〔4〕对干预前后患者的肩关节功能进行评价，量表内容包括疼痛(共15分)、日常活动(共20分)、力量测试(共25分)、肩关节活动度(共40分)，评分越高表明患者的肩关节功能越好。

1.3.2疼痛程度 采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)〔5〕对干预前后患者的疼痛程度进行评价，画出一条长度为10 cm的横线，左侧为0分，表示无疼痛；右侧为10分，表示剧烈疼痛；由左至右疼痛程度逐渐增加，患者根据自身感受在横线上做好标记，表示自己的疼痛程度。

1.3.3日常生活自理能力 采用改良Barthel指数〔6〕对干预前后患者的日常生活自理能力进行评价，其内容包括进食、洗澡、修饰、更衣、控制大便、控制小便、用厕、床椅转移、行走及上下楼梯，总分为0～100分，评分越高表明患者的日常生活自理能力越好。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件行t检验。

2 结 果

2.1两组干预前后肩关节功能对比 观察组干预1个月后肩关节功能明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组干预前后对比 观察组干预1个月后VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后VAS评分对比分，n=35)

2.3两组干预前后日常生活自理能力对比 观察组干预1个月后日常生活自理能力明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后日常生活自理能力对比分，n=35)

3 讨 论

肩关节稳定性由机体肩部肌群、韧带与关节结构等共同保障，但脑卒中后偏瘫患者肩周肌群的肌力不平衡，进而未能对肩关节起有效稳定作用，因此患者难以有效维持肱骨头在肩关节盂内的功能位置，导致其肩关节功能较差〔7，8〕。相关研究表明，肩胛骨位置、肩胛胸壁关节运动情况与机体肩关节功能密切相关，因此在改善患者肩关节功能过程中，需对其肩胛骨、肩胛胸壁关节等进行有效刺激〔9〕。强化肩胸关节运动训练通过引导患者进行肩胛骨前突与后缩运动、肩胛骨上提与下沉运动及肩胛骨上回旋与下回旋运动，使肩胛骨进行全方位训练，进而有效改善其肩胛骨的疼痛，同时配合分离牵引训练，增加其肩关节盂的运动，进而有效提高患者的肩关节功能〔10〕。

脑卒中患者由于脑血管破裂或阻塞等情况，会使患者脑部神经受损，进而使其出现偏瘫，而偏瘫会使患者行动受阻，难以维持正常活动〔11〕。脑卒中后偏瘫患者多采取卧床静养，因而上肢功能训练较少，促使其出现肩痛。患者脑卒中后偏瘫侧肩痛多发生在脑卒中后1～3个月，肩痛、肩关节障碍等会使患者感到异常痛苦，导致患者上肢运功功能、日常生活能力的康复均会受到不利影响〔12〕。强化肩胸关节运动训练通过对患者的肩胛骨进行训练，有效提高其肩关节周围肌群的肌张力平衡，并纠正肩肱节律，减轻肩关节功能障碍，进而有效缓解其肩痛〔13〕。

肩痛是引起患者肩关节功能障碍的主要原因之一，患者一旦出现偏瘫侧肩痛等情况，会导致其因惧怕疼痛而难以维持足量的患肢功能训练，进而错过其肢体功能康复的最佳时机，延长其康复进程，严重者会导致患肢出现不可逆转的残障，同时患者还会因肩痛而出现肩肱节律失常，降低患者的日常生活自理能力〔14，15〕。稳定的肩胛骨是机体上肢进行所有运动的必备条件，通过强化肩胸运动训练加强对患者的肩胸部的肌群进行训练，使肩胛骨进行上提、下沉与回旋等动作，可有效改善机体胸小肌、肩胛提肌、菱形肌与斜方肌等肌群的功能，进而增强其肩胛骨的稳定性，促使患者回归正常生活〔16〕。

综上，强化肩胸关节运动训练应用于老年脑卒中致偏瘫后肩关节功能障碍及肩痛患者中，可改善其肩关节功能，减轻患者的疼痛，同时对于提高患者的日常生活自理能力具有重要意义。