老年持续性房颤患者驱动灶消融与传统消融的不同及预后比较

成少永 朱乐乐 于秀珍 马彦 于文舟

(1北京王府中西医结合医院心脏中心，北京 102209；2潍坊市阳光融和医院心脏中心)

持续性房颤是常见心律失常的一种，导致心房内附壁血栓发生脱落，致使体循环栓塞，患者死亡率增高〔1〕。目前，持续性心律失常主要通过抗心律失常药物治疗或导管消融治疗，前者虽能控制患者心律及节律，但因其具有毒副作用，治疗效果往往差强人意〔2〕。导管消融术通过穿刺血管，将电极导管置入患者心脏，经电生理检查确定引起心动过速异常结构的部位，继而在该处局部释放高频电流，可在极小的范围内产生较高的温度，经热效能使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，从而达到治疗疾病的目的〔3〕。文献指出，房颤的发生、发展与肺静脉密切相关，因此肺静脉电隔离是导管消融治疗的主要目标及基础〔4，5〕。研究显示，房颤患者经肺静脉电隔离消融术治疗后可显著降低心力衰竭及血栓栓塞的发生风险，改善预后〔6〕。但有相关研究指出，肺静脉外驱动灶约占房颤驱动灶的30%，患者即使多次接受手术治疗，术后复发率仍高达40%〔7〕。故如何对实施肺静脉电隔离术后仍未终止的房颤患者实施合理治疗一直是当前医学亟需解决的问题之一。既往研究发现，房颤患者经肺静脉隔离消融治疗后进行高密度标测，并对驱动部位消融可以提高房颤消融终止率，且预后情况优于传统肺静脉电隔离消融〔8〕。但驱动灶消融治疗房颤的研究较少，其在持续性房颤中的使用更不多见。本研究旨在探讨老年持续性房颤患者经不同驱动灶消融治疗的效果及预后情况，以期为该类疾病的治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2018年1月至2019年3月于阳光融和医院接受消融术治疗的89例老年持续性房颤患者的临床资料。纳入标准：①出现心悸、乏力、劳累、眩晕、胸部不适、气短等临床表现的患者；②心房激动的频率达300～600次/min，心跳频率快且不规则的患者；③结合心电图检查可明确诊断；④临床资料完整；⑤年龄≥60周岁的患者。排除标准：①阵发性房颤的患者；②既往有消融治疗史的患者；③已接受外科手术治疗的患者；④合并凝血功能障碍的患者；⑤合并重要脏器相关疾病的患者；⑥合并严重传染性疾病、感染性疾病的患者；⑦近1个月内有服用抗心律失常药物史的患者。

1.2实验分组 依据不同消融方式将入选者分为传统组(43例)与驱动灶消融组(46例)。传统组男25例，女18例；年龄61～72岁，平均年龄(66.48±3.12)岁；体重59～71 kg，平均体重(66.41±2.75)kg。驱动灶消融组男27例，女19例；年龄61～75岁，平均年龄(67.12±3.05)岁；体重59～73 kg，平均体重(67.14±2.61)kg。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.3实验方法 (1)术前准备：患者术前均接受心脏彩色多普勒超声诊断仪(苏州飞利浦消费电子有限公司，型号：170X5)检查，扫描模式为食管超声心动图，排除合并左心耳血栓的患者；同时给予其左心房肺静脉CT检查，检查结果用于手术中左心房三维解剖模型的重建。(2)电生理检查及消融：对所有患者两侧股静脉处进行穿刺，冠状静脉窦导管及右心室心尖部导管均经左侧股静脉置入。经右侧股静脉置入Swartz长鞘〔泰尔茂医疗产品(杭州)有限公司，型号：RS*A50N25AQ〕对其房间隔进行穿刺，进入左心房后做肺静脉造影。经Carto3标测系统(美国强生)对患者左心房肺静脉进行三维重建，经SmartTouch压力监测盐水灌注导管(美国强生)行消融手术治疗，治疗功率为30～35 W，温度为45℃，对其双侧肺静脉进行隔离。肺静脉隔离后给予富马酸伊布利特注射液(马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H20061029，1 mg/ml)静脉推注1 mg，驱动灶消融：若静脉推注10 min后，房颤仍未终止，则使用PentaRay导管(美国强生)对其心房驱动部位进行高密度标测。将PentaRay导管5个电极伸展贴靠于驱动灶消融组患者的心房内膜处，各部位至少贴靠2.5 s。记录所有标测部位的双极电位情况，经多导电生理记录仪(四川锦江电子科技有限公司)计算可测量的快速激动电位周长。驱动部位的电位均需符合下述特征：①患者发生房颤时，其心房电位的离散度较大，定义为PentaRay多极导管，贴靠在同一位置，且该部位内记录到的电位覆盖≥80%的局部房颤周长；②多极导管记录到的电位为低振幅连续碎裂电位、非连续的长时程电位；③局部部位的激动频率明显快于邻近部位的激动频率，或局部电位周长最小值≤120 ms。对符合上述电位特征的驱动部位进行消融，终点为房颤终止为窦性心律或心律规整的房性心动过速/房扑。心律规整的房性心动过速/房扑需进一步明确发生机制后进行消融，直至转为窦性心律。若术中无法转复，则需进行电复律。(3)所有患者术后均常规给予盐酸胺碘酮片〔赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字：H19993254，规格：0.2 g/片〕及达比加群酯胶囊(上海勃林格殷格翰有限公司，国药准字J20130064，规格110 mg/粒)口服治疗，盐酸胺碘酮片0.2 g/片，2次/d，达比加群酯胶囊110 mg/次，2次/d。均治疗180 d。

1.4观察指标

1.4.1手术相关指标 记录两组患者手术总时间、消融放电时间、X线曝光时间。

1.4.2驱动消融术中房颤终止情况 记录驱动灶消融组患者术中房颤终止情况，包括窦性心律或心律规整的房性心动过速/房扑，并计算总终止率。

1.4.3心功能 分别于手术前及手术6个月后，使用彩色多普勒超声(苏州飞利浦消费电子有限公司，型号：170X5)检查两组心功能〔左心房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)〕并比较。

1.4.4快速性房性心律失常发生情况 治疗6个月后对两组患者进行随访，记录快速性房性心律失常发生情况，并计算发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行独立样本t检验、配对样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1手术相关指标结果比较 驱动灶消融组手术总时间、消融放电时间、X线曝光时间均长于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2驱动术中房颤终止情况 驱动部位消融过程中，有18例患者房颤终止为心房扑动，终止率为39.13%(18/46)，19例患者房颤终止为窦性心律，终止率为41.30%(19/46)，驱动术中房颤总终止率为80.43%(37/46)。

2.3心功能指标结果比较 治疗6个月后，两组LAD值均较治疗前减小，LVEF值均较治疗前升高，且驱动灶消融组LAD值小于传统组，LVEF值大于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4快速性房性心律失常发生情况 术后6个月随访，驱动灶消融组发生快速性房性心律失常的患者有1例(2.17%)，传统组发生快速性房性心律失常的患者有16例(37.21%)；驱动灶消融组快速性房性心律失常发生率低于传统组，差异有统计学意义(χ2=17.654，P<0.001)。

3 讨 论

持续性房颤的导管消融术主要有线性消融、碎裂电位消融、低电压区域消融等多种方式，但治疗效果差强人意，尤其老年人群最为突出〔9,10〕。老年人因合并各类基础疾病，治疗难度更大，常规导管消融可能无法带来理想获益。此外，近年来，关于房颤的相关研究较多，但其维持基质仍尚未知晓，持续性房颤的导管消融方式仍需完善，故探索合理的心房基质改良方式，对提高导管消融长期成功率尤为重要。

有文献指出，肺静脉电隔离术能够阻止肺静脉诱发房颤，但持续性房颤患者通常由于受到心肌缺血、心肌细胞纤维化及左心房压力增高等多种因素的影响，致使其左心房的解剖及电学发生重构，进而导致房颤维持，加之老年持续性房颤患者病情严重程度相对高、治疗难度大，故单独使用肺静脉电隔离消融术对于老年持续性房颤可能无法获益〔11,12〕。故还需要找到一种能够标测肺静脉外的驱动灶，并对驱动部位进行消融来提高治疗效果。研究显示，持续性房颤的维持是被某些特定心房部位所驱动，故将这些驱动部位作为消融靶点，可显著提高术中房颤终止率，且患者远期预后效果较好〔13〕。但目前临床上对驱动灶消融与肺静脉电隔离消融联合应用于老年持续性房颤的作用机制研究不多。为指导未来老年持续性房颤安全有效的消融方式，本研究在使用肺静脉电隔离消融的基础上对驱动灶消融组患者的双侧心房进行高密度标测，并对驱动部位进行消融，结果表明驱动灶消融术中房颤终止率较高，短期内可获得较为理想的治疗效果。分析其原因为，经高密度标测下可快速、准确地识别引发心律失常的起源及折返路径，对其进行针对性驱动消融，可有效避免驱动灶遗漏情况，进而提高术中心房扑动终止率〔14〕。房颤易导致人体心房结构及功能发生改变，致使心肌细胞肥大、肌纤维溶解，进而造成心房扩大〔15〕。研究显示，左心房扩大既是房颤的发生原因，也是房颤的结果，两者互为因果关系〔16〕。LVEF与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大〔17〕。本研究结果提示驱动灶消融能减小左心房内径，提高心肌收缩能力，改善心功能。但具体的机制尚未明确，仍需经大量研究进行探索。同时，本研究均在术后6个月对患者进行随访，结果表明驱动灶消融术预后效果较为理想。分析其原因为，高密度标测可在肺静电隔离消融术后迅速标测并成功消融驱动灶，降低术后复发风险〔18,19〕。此外，本研究表明虽然驱动灶消融术需要较长手术时间，但其具有较好的治疗效果，术后复发率低，仍具有一定临床价值。现阶段，临床关于驱动灶消融治疗老年持续性房颤对心功能影响的研究较少，仍需要在未来展开大样本、长时间的研究加以验证。

综上所述，与单纯肺静脉隔离治疗相较而言，经单纯肺静脉隔离后对其双侧心房进行高密度标测，并对驱动部位进行消融，更利于改善患者心功能、提高术中房颤终止率，患者术后快速性房性心律失常发生减少，消融安全性提高，临床应用价值高。