不同治疗策略对老年非瓣膜性心房纤颤患者生存质量的影响

岳玉国 邸军军 汤万胜 陈奕 王素芬 高健雄

(1武警海警总队医院心内科，浙江 嘉兴 314000；2武警特色医学中心肾内科)

近年来，随人口老龄化非瓣膜性心房颤动(NVAF)的发病率逐年上升，成为威胁老年人健康的重要疾病之一。科技的进步，治疗器械的改进使在CARTO指导下射频消融肺静脉电隔离成为治疗房颤的重要方法之一，也使NVAF治愈成为可能，但由于射频消融本身的局限性，房颤发病机制复杂、治疗成本、技术普及和老年患者身体条件的限制等原因，射频消融至少在一段时间内不可能也不应该成为NVAF治疗的唯一策略，药物复律及维持适当的心室率也是目前治疗房颤尤其是老年NVAF的重要方法，虽然随技术的进步近年来射频消融治疗房颤的复发率逐年降低〔1〕，本文拟分析不同的治疗策略对老年NVAF患者生存质量(QoL)的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2017月8月至2018年8月在武警海警总队医院住院治疗≥65岁、无射频消融或复律治疗禁忌证的NVAF患者180例，根据病情及患者或家属对治疗方法的选择，分为药物复律组(83例)、射频消融组(43例)和维持室率组(54例)。均常规进行心脏彩色超声、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、脑钠肽、血常规、血凝分析、胸片等检查。所有患者及家属对整个研究过程知情同意且签署知情同意书。排除标准：(1)患者有抗凝禁忌无法进行有效抗凝者；(2)辅助检查发现左心耳血栓，暂不考虑药物复律或射频消融者；(3)心功能Ⅲ级以上者；(4)因各种原因无法完成1年随访者。

1.2治疗方法 在常规治疗的基础上，所有患者使用华法林钠片(齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37021314，规格：2.5 mg)抗凝治疗，并根据血凝分析中国际化标准比值(INR)调整华法林钠片的剂量，直至INR稳定于2.0～3.0，药物复律组如复律前INR尚不达标，或射频消融组手术前7 d均使用低分子肝素皮下注射抗凝，并于手术前12 h停用，术后复用。复律组一般使用胺碘酮(赛诺菲制药有限公司，批准文号：国药准字H99312495，H37021314，规格：200 mg)口服或静脉复律，如复律不能成功，或临床情况需要亦使用直流电同步除颤复律，根据情况使用电压50～200 J，如果不能有效复律，或复律后不能有效维持，根据病情或患者的要求行射频消融治疗，或使用药物维持室率，复律成功后使用可达龙维持治疗。射频消融组在CARTO引导下行肺静脉电隔离，如不能自行转复窦律依次隔离二尖瓣峡部线和左房顶部线，如仍不能自行转复，给予直流电同步复律，电压200 J，复律后LASSO电极再次标测消融碎裂电位并再次隔离肺静脉电位，如能有效复律则为手术成功，否则视为手术失败，术后是否使用盐酸胺碘酮片(可达龙)及使用时间遵术者医嘱。维持室率组维持室率药物首先考虑应用倍他乐克、地高辛，对于心功能正常患者若上述药物仍不能达标，或患者仍有心悸感加用维拉帕米；心功能减退者加用可达龙。如心率始终不能达标，结合家属或患者意见，射频消融治疗。各组余治疗方案相同。

1.3随诊 随访由特定医生完成。患者出院前告知患者及家属病情变化随时诊治，否则定期随访。随访时间约定为出院后半个月、1个月、3个月、6个月及12个月。除常规随诊内容外，尚包括是否存在再次入院情况及并发症等。治疗开始前及随访12个月后在医生指导下由患者填写SF-36量表，评价其QoL。

1.4QoL量表及各维度 SF-36量表主要包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)。每个维度含2～10个问题，共35题，根据每个问题代表的功能损害程度给予相应权重得分，并将各维度得分转换成百分制标准积分，标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高得分-该方面最低分)×100%〔2〕。所得资料采用Access软件录入两次，逻辑对比纠错。

1.5统计学处理 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、F检验、t检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.13组一般资料比较 随访过程中，复律组失访5例，射频组失访1例，维持室率组失访7例。3组均无死亡病例。3组年龄、性别、病程、NVAF类型、左房直径、是否合并其他疾病、左室射血分数、并发症差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2治疗前后3组QoL量表各维度评分比较 药物复律组VT及SF，射频消融组GH、VT、SF和MH，维持室率组GH、VT、SF和MH各维度评分均较治疗前明显提高(P<0.05)；治疗后射频消融组GH和MH评分明显高于药物复律组(P<0.05)。进一步把各组分成阵发房颤(Pa-AF)组和持续房颤(Pe-AF)组药物复律VT评分明显高于治疗前，而射频消融组中Pa-AF PF、RP、GH、VT、SF、RE和MH评分明显高于治疗前(P<0.05)，但对持续房颤患者而言，药物维持室率患者QoL中GH、VT和MH评分有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3影响患者QoL的因素分析 以最后一次随访获得的SF-36量表总分为因变量，将相应可能的影响因素进行单因素分析，经F检验在P<0.10水平，筛选出影响患者QoL的主要因素为年龄、治疗策略、性别、主要症状(心悸、乏力、胸闷、水肿)、复发次数、AF持续时间、心脏超声参数(左心室射血分数、左心房舒张末期内径、左心室舒张末期内径)、心功能分级(NYHA分级)、生化指标(肾功能、血糖)、入院次数、动态心电图参数(短阵室速)、安装心脏起搏器、并发症(血栓、出血)、合并疾病(冠心病、糖尿病)等22个因素，在此基础上经多因素Logistic回归分析，在P<0.05水平筛选出影响患者QoL的因素为年龄、治疗策略、复发次数、主要症状(心悸)、左心室射血分数、心功能分级(NYHA分级)、并发症(出血)、合并症(糖尿病、冠心病)9个因素(OR=8.321、3.080、4.792、7.531、6.443、5.699、7.800、5.617、4.583)。

3 讨 论

NVAF属于老年患者较常见的心律失常，而NVAF治疗策略的选择，与患者本身的状态、患者或家属的要求、技术条件及对治疗方案的反应等多种因素有关。 本研究主要探讨的是当首次选择某种治疗策略后对患者QoL的影响，而不是最终的治疗策略。当医生或在医生的指导下，患者或其家属选择某种治疗方案，一定受对疾病的认知、期望康复的程度、技术水平、经济状况等多种条件制约，所以仅从医疗的角度讲未必是最佳，其疗效可能会影响患者的QoL。

当今NVAF的治疗策略除抗凝以外，主要包括复律和维持室率，即恢复窦性心律并维持NVAF患者的心室率在合理范围，其中复律可以使用相应的药物及射频消融术两种方法，射频消融术虽然在某种程度上可以达到根治NVAF的目的，但房颤发病机制的多样与复杂性及射频消融本身的技术限制、高昂的费用、并发症及复发率等限制其应用范围，研究表明射频术后复发率达30%，房颤发病时长、类型及左房大小等与射频消融术后复发密切相关〔3，4〕，所以不是所有的房颤都适宜以射频消融术为首选治疗策略，其适应证仍有一定限制，在可以预见的一段时间内药物复律及维持室率仍不可或缺，尤其对于老年患者而言，老年NVAF患者大多拥有更长的病程且合并冠心病、糖尿病及高血压等的概率也较年轻患者高，不但增加其手术难度，且并发症发生率及复发率均较高〔5，6〕。QoL受社会、人文、经济、生理及心理多因素的影响，SF-36量表有可以接受的信度和效度，被广泛应用于评价多种人群的临床效果及QoL等各个方面〔7，8〕。

本研究发现3种治疗策略均能不同程度提高老年NVAF患者的QoL，相比较而言药物复律组稍差。Wilber等〔9〕认为射频消融术隔离肺静脉电位，较药物复律有更低的复发率，可显著改善患者的生活质量，与本研究结果一致。但当不再把复转窦性心律当成医治NVAF之首要，发现射频消融术并没有表现出比药物维持心室率在合理范围内，能更好提升患者SF-36量表各维度评分。本研究亚组分析显示，射频消融术能明显提高患者PF、RP、GH、VT、SF、RE和MH评分，明显优于药物复律组；而针对持续房颤患者而言，药物维持室率患者QoL中GH、VT和MH评分有所提高。分析其原因，可能与射频消融治疗阵发NVAF有较高的成功率，较低的并发症及复发率有关〔10〕。

研究表明〔11，12〕，年龄、左房大小、房颤类型、发病时长及合并其他疾病等是射频消融术后复发的重要因素，预示手术难度更高、手术时间更长或并发症更多，频繁的复发及并发症的出现均会降低患者对射频消融治疗NVAF的感受，转成窦性心律后的复发往往加重其心悸的主观感受，影响其QoL的改善。本研究发现，在改善QoL方面射频消融术似乎对阵发NVAF患者更有优势，结合回归分析推测可能和阵发NVAF患者对射频消融术反应更佳，有较高的成功率、较低的复发率及并发症等有关〔13〕。

经导管射频消融术在治疗房颤方面，无疑是有广阔前景的治疗策略，但由于房颤发病机制的复杂及目前技术条件的限制，适应证方面仍需严格限制，在一段时间内，药物复律及药物维持室率仍不可或缺，仍是房颤治疗的重要方法。由于治疗策略选择受多种因素制约，该研究无法做到病例选择的完全随机，结果可能有所偏颇。