腰交感神经节微创介入治疗糖尿病周围神经病变的疗效

汪业铭 高艳 李树铁 赵继波 李媛莉 袁明霞 谷君

(河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

糖尿病(DM)是一种代谢紊乱性疾病，随着饮食结构的改变、运动的缺乏和生活水平提高，我国DM的发病率程逐年升高趋势，以2型糖尿病(T2DM)多见，是我国目前致死率最高的三大类疾病之一。由于长期处于高血糖状态，血糖控制不佳，患者易并发DM神经病变(DPN)〔1〕。有30%～40%的神经病变患者早期无明显症状，随着疾病发展，后期可出现麻木、乏力、疼痛、间歇性跛行，最后发展为糖尿病足〔2〕。患者足部溃疡伴有不同程度的感染，加重下肢或足部缺血坏死，导致患者截肢(趾)、甚至死亡。中华医学会糖尿病分会调查表明，到2010年为止我国因DPN截肢的患者占非创伤性截肢的39.5%〔3〕。早期防治DPN可促进患者的康复和预后，降低死亡率。目前对DPN的治疗大多数是通过药物全身或外科手段局部治疗，只能暂时改善患者的病情，缺乏特效的治疗方案。近年来，关于腰交感神经毁损〔4〕术及射频热凝术与化学毁损术〔5〕等方法治疗糖尿病足的研究较多，但多数报道阐述对疼痛缓解、皮肤温度变化、整体疗效和术后并发症等，临床有关腰交感神经周围置管并应用镇痛泵持续给药治疗DPN鲜有报道。本研究旨在应用超声引导下联合C型臂定位下于腰交感神经周围置管，并应用镇痛泵持续给药治疗DPN的患者，探索优化腰交感神经周围置管连续给药疗法。

1 对象与方法

1.1对象 选取河北北方学院附属第一医院2018年1月至2019年12月住院的T2DM-DPN患者为研究对象。根据患者自己及家属是否愿意行腰交感神经节微创介入置管术将其分为治疗组和对照组，每组各40例。纳入标准：(1)所有患者符合糖尿病诊断标准，参照2013版《中国2型糖尿病防治指南》标准〔6〕：①空腹血糖(FPG)，即能量摄入未超过8 h≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)；②随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)且有糖尿病酮症酸中毒、高血糖性高渗状态等高血糖危象或有多饮、多尿、多食、原因不明的体重下降等；③葡萄糖耐量试验中2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。以上3项中任何单独一项符合标准即可诊断为DM；(2)符合DPN的诊断标准：出现DM时或之后出现神经病变：患者有麻木、疼痛、感觉异常等临床症状；压力觉、踝反射、震动觉、温度觉、针刺痛觉5项检查中任意一项异常；没有任何症状者，任两项感觉异常。(3)知情同意本研究。排除标准：(1)血糖水平控制不理想，连续3 d餐后2 h血糖>16.7 mmol/L或者连续3 d FPG<3.9 mmol/L〔4〕；(2)1型糖尿病或妊娠期糖尿病；(3)股、腘动脉闭塞性病变者；(4)有手术禁忌证者；(5)合并严重的心、肝、肾、脑等并发症；(6)由颈椎和腰椎退行性变、神经根压迫、椎管狭窄等颈椎和腰椎疾病等引起的神经病变；(7)由药物引起的神经毒性作用导致的神经病变；(8)精神疾病患者不能配合治疗者。研究经医院伦理委员会的同意。两组性别、年龄、是否吸烟、是否有冠心病、病程、FPG、糖化血红蛋白(HbA1c)、疼痛评分〔疼痛视觉模拟评分(VAS)〕、疾病类型、踝肱指数(ABI)、Wagner分级、病变类型等比较差异无统计学意义(均P>0.05)，均衡可比。见表1。

1.2方法 对患者进行问卷调查。包括①一般资料调查问卷：FPG、住院天数、吸烟史、Wagner分级、高血压、冠心病。②VAS〔7〕：0～10疼痛程度逐渐增强，0为“无痛”，10为难以忍受的剧烈疼痛。③ABI〔8〕：为左、右两侧胫后动脉或胫前动脉/肱动脉收缩压，正常值为1.0～1.4，0.7～0.9为轻度缺血、0.5～0.7中度缺血、<0.5为重度缺血。④神经传导速度：正中神经、腓总神经的感觉传导速度(SNCV)和运动传导速度(MNCV)。⑤Tornoto评分〔9〕：包括症状评分、反射评分和感觉检测评分。症状评分包括共济失调、上肢症状、足部麻木、疼痛、刺痛、酸软无力。有为1分，无为0分。反射评分膝反射和踝反射，无为2分、减弱为1分，正常为0分。感觉检测评分包括痛觉、轻触觉、温度觉、震动觉、位置觉，在拇指上进行感觉测试，异常为1分，正常为0分。⑥总体疗效指标：显效：基本恢复正常，或较治疗前改善>30%；有效：有所改善，或较治疗前改善10%～30%；无效：无改善，或较治疗前改善<10%。⑦不良反应观察：药物过敏、血压、心率、心电图、肝功能、肾功能及其他不良事件。

1.3治疗方案 对照组：按照2016年中国糖尿病足诊治指南〔10〕进行常规内科治疗：控制血糖、抗感染、营养神经等支持治疗，共14 d。治疗组：①常规内科治疗：控制血糖、抗感染、营养神经等支持治疗共14 d，具体所用药物、方案与对照组一致。②微创介入置管法：在超声实时引导下，X线定位下行L2交感神经节置管术，持续腰交感神经给持续注入0.3%的盐酸利多卡因药物2 w。

1.4统计学方法 使用SPSS22.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组神经传导速度、Tornoto评分比较 治疗前，两组正中神经SNCV、正中神经MNCV、腓总神经SNCV、腓总神经MNCV、Tornoto评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗结束4 w后，治疗组正中神经SNCV、正中神经MNCV、腓总神经SNCV、腓总神经MNCV、Tornoto评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2、3。

2.2两组总体疗效情况比较 治疗组有效率〔9.50%(38/40)〕明显高于对照组〔77.5%(31/40)〕，差异有统计学意义(χ2=5.165，P<0.05)。

2.3两组不良反应比较 两组治疗过程中均未出现术后并发症和药物过敏和等不良反应，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着DM发生率逐年增高，我国成人DM患病率已接近11.6%，2017年国际糖尿病联盟〔11〕的报告指出，中国是全球DM患者人数最多的国家。若DM病人血糖控制不佳，易发生DPN，严重者导致截肢，以往研究报道DPN患者截肢后5年病死率在50%〔12〕，严重影响患者的生活质量和生存率。

能够最早检测出DPN的是神经传导速度的减慢，髓鞘损害导致SNCV减慢，轴索损害导致MNCV减慢。长时间阻断腰交感神经，周围神经纤维数量增多，促进髓鞘的形成〔13，14〕，患者正中神经、腓总神经MNCV增快；同时，轴索再生和运输的能力增强，提高了患者正中神经、腓总神经SNCV，从而促进DPN的恢复，提高总体治疗疗效。

应用腰交感神经周围置管连续给予利多卡因可减轻患者足部麻木、疼痛、刺痛等症状，可能原因为交感神经调节神经细胞可调节多种疼痛相关介质缓激肽、p38、白细胞介素8的产生与释放〔12〕，利多卡因对p38磷酸化抑制作用〔13〕的同时，可阻断钠通道，阻止外周感受器过度兴奋，减少神经元异位放电，提高感觉神经元放电阈值，背根神经节(DRG)中产生的电流减少〔15，16〕，从而降低了疼痛的传递，改善了减轻神经性疼痛〔17〕。