2017年—2019年某医院急性脑梗死静脉溶栓使用情况及病人院前延迟的影响因素分析

武 华，安建华，杜慧杰，李晓东

急性脑梗死为临床常见的一种缺血性脑血管病，致死率极高，且存活者多遗留有运动、认知等方面的障碍，不仅导致病人生存质量显著降低，还给家庭带来负担。静脉溶栓是急性心肌梗死公认的有效治疗方法，其可使闭塞血管再通，脑血流恢复，有利于挽救损伤的脑神经细胞，最大程度降低病人残障程度[1-2]。但静脉溶栓治疗有严格的时间窗限制，仅限于发病后3～6 h，如超过此时间窗不但起不到治疗效果，反而会增加缺血再灌注损伤等并发症发生风险[3]。既往研究表明，院前延迟是导致静脉溶栓治疗时间窗的主要原因[4]。本研究选取2017年—2019年冀中能源峰峰集团总医院收治的402例急性脑梗死病人，了解其静脉溶栓治疗率及院前延迟情况，并分析导致病人院前延迟的因素，旨在为制定缩短院前延迟的对策提供参考依据，以提高静脉溶栓治疗率，使更多病人从中受益。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年—2019年冀中能源峰峰集团总医院收治的402例急性脑梗死病人的临床资料，其中男265例，女137例；年龄45～81(61.38±6.72)岁；发病到就诊时间30～450(232.5±30.2)min。纳入标准：①均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》有关急性脑梗死的诊断标准[5]，且经头颅CT或磁共振(MRI)确诊；②无凝血功能异常；③病人或其家属同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①颅内静脉血栓形成；②发病时间不明确；③短暂脑缺血发作；④颅内肿瘤、脑外伤等所致的脑梗死；⑤合并其他严重脑血管病，及心、肝、肾器质性病变；⑥病历资料不完整。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 了解402例急性脑梗死病人静脉溶栓知晓情况，并调查分析未使用溶栓的原因。急性脑梗死院前延迟问卷调查：以静脉溶栓治疗时间窗(发病后6 h)为标准进行分组，就诊时间≤6 h为及时入院组，就诊时间>6 h为院前延迟组[院前延迟指病人从脑梗死症状发生至到达医院门诊/急诊(入院)的时间延误，本研究将病人从发病到入院超过6 h以上定为院前延迟]。由神经内科专家组设计急性脑梗死院前延迟调查问卷，发放15份问卷进行预调查，验证问卷内容效度指数0.92，内部一致性信度系数为0.88。问卷调查内容包括：性别、年龄、受教育程度、发病地与医院距离、是否独居、对急性脑梗死知识知晓情况、转运方式、医保类型、发病时间、是否担心医疗费用、是否转诊等。在调查前，对参与调查的医师进行为期1周的培训，培训合格后方可参与本项目。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。定性资料用率(%)表示，采用χ2检验。将导致急性脑梗死病人院前延迟的相关因素纳入Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 未使用溶栓的原因 402例急性脑梗死病人中，14例接受静脉溶栓治疗，溶栓率为3.48%。未进行静脉溶栓治疗的原因占比由高到低依次为院前延迟、院内延迟(病人发病后到达医院至开始静脉溶栓治疗的时间超过60 min为院内延迟)、担心溶栓副作用、年龄太大、无力承担溶栓费用而拒绝此治疗、其他原因。详见表1。

表1 未使用溶栓的原因分布

2.2 急性脑梗死院前延迟单因素分析 以急性脑梗死院前延迟为因变量，以性别、年龄、受教育程度、发病地与医院距离、是否独居、对急性脑梗死知识知晓情况、转运方式、医保类型、发病时间、是否担心医疗费用、是否转诊等因素为自变量行单因素分析，结果显示，两组受教育程度、发病地与医院距离、是否独居、对急性脑梗死知识知晓情况、转运方式、医保类型、发病时间、是否担心医疗费用、是否转诊比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 急性脑梗死院前延迟单因素分析 单位：例(%)

2.3 急性脑梗死院前延迟影响因素的Logistic回归分析 以急性脑梗死院前延迟为因变量，将上述具有统计学意义的单因素作为自变量，行Logistic回归分析，结果显示，发病地与医院距离>20 km、缺乏脑梗死知识、自行就诊、转诊是院前延迟发生的独立危险因素。详见表3。

表3 急性脑梗死院前延迟影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

世界各大医学指南均将静脉溶栓推荐为急性脑梗死的首选治疗方法。潘成德等[6]对53例发病时间在4.5 h内的急性脑梗死病人行阿替普酶静脉溶栓治疗，治疗有效率高达90.59%，治疗后14 d 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分由治疗前的(15.36±4.18)分降至(6.15±2.58)分，日常生活活动能力(ADL)评分则由治疗前的(48.17±19.62)分升至(88.52±31.67)分。杨江胜等[7]在早期静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效分析中显示，随访后3个月溶栓组预后良好比例与未溶栓组相比明显升高，且未见颅内出血等并发症发生。由此可见，早期进行静脉溶栓治疗可取得较好的效果，可最大限度挽救病人脑神经功能，并有效改善其预后。但此治疗时间窗较短，加上受其他主客观因素所限，仅有极少数病人在溶栓时间窗内进行治疗。据有关文献显示，我国2007年—2008年急性脑梗死病人静脉溶栓率不足2.0%[8]。另有研究显示，进行静脉溶栓治疗的病人约2.4%[9]。本研究结果显示，402例急性脑梗死病人中，14例进行了静脉溶栓，静脉溶栓率为3.48%。虽然略高于全国调查水平，但仍不尽如人意。另外，本研究调查分析未使用溶栓的原因，院前延迟所占比例最高(80.67%)，而及时入院者占22.14%(89/402)。美国疾病防控中心研究数据显示，3 h内到达医院急诊科的比例为48.0%[10]。金枝等[11]报道急性脑梗死病人中，有57.7%可于发病后6 h内到达医院。由此可见，院前延迟是本院静脉溶栓率低的主要原因。

本研究对急性脑梗死院前延迟的影响因素进行Logistic回归分析，结果显示，发病地与医院距离>20 km、缺乏脑梗死知识、自行就诊及转诊是其独立影响因素。发病地距离医院近的病人更不易出现院前延迟，与相启凤等[12]结果一致；而病人路程远、交通不便利，则极易延误到达医院的时间。缺乏脑梗死知识者院内延迟率较高，是因为病人因缺乏相关知识，不了解急性脑梗死发病时的症状，故对一些首发症状容易轻视，认为短期可自行缓解，而不积极就医[13]。另外，病人未意识到该疾病救治的紧迫性，于发病后多采取观望、等待等消极应对策略，从而造成就诊时间延迟[14]。使用急救车是提高就诊及时性的主要因素，高丹丹等[15]研究表明，通过急救车转运的病人可获得更高质量、高效的急救护理，其达到院内时间明显少于自行就诊者。同时病人院内延迟还与转诊有关，部分病人及其家属因不了解有效就医的重要性，在街道诊所、基层医院首诊，因医疗设施差，诊疗技术水平低，无法有效控制病人病情，需进行转诊，从而使抵达上级医院的时间被延误[16-17]。基于上述导致病人院内延迟的因素，本研究提出以下措施：①加强脑梗死的宣传教育，普及脑梗死防治知识，提高居民定期体检、及时就医的意识[18]；②加强院前急救体系建设，同时强化上下级医院的联动，在基层医院转运急性脑梗死病人过程中和市级医院保持紧密沟通，市级医院应做好充分准备，为转入病人治疗争取更多时间[19]。此外，还需完善院内急诊绿色通道，优化溶栓治疗流程，以提高溶栓率[20]。

综上所述，2017年—2019年冀中能源峰峰集团总医院急性脑梗死病人静脉溶栓率较低，发病地与医院距离远、病人缺少脑梗死知识、自行就诊及转诊所致的院内延迟是其主要原因。提示应强化对居民脑梗死知识的教育，优化急救体系，强化上下级医院的沟通，以降低院内延迟率，提高静脉溶栓率。