缺血修饰清蛋白对急性冠脉综合征病变程度及近期预后的预测价值

赵美丽，张 琪，张艳芳，杨 丽

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种急性发作形式，病理基础是由于动脉粥样硬化的斑块破裂或侵袭而形成的完全/不完全闭塞性的血栓[1-2]，急性心肌缺血为其发作的直接因素[3]。ACS在心血管疾病中较为常见，具有起病较急、病情变化迅速且死亡率较高[4]等特点，严重危害人类健康，因此，该病早期的诊断及治疗直接关系到病人的预后及生存率。机体在正常状态下，血清白蛋白会与金属元素相结合[5]，但机体处于缺血状态时，心肌内皮细胞由于缺血缺氧而发生酸中毒，血清白蛋白的氨基末端会被修饰，改变了血清白蛋白同过渡金属相结合的位点，这类被修饰之后的白蛋白为缺血修饰清蛋白(ischemia modified albumin，IMA)[6]。国内外有研究发现，冠心病发病时IMA水平明显升高，且在心肌缺血的发作早期即可检测到IMA的升高，在ACS发病早期IMA具有重要的诊断价值[7-8]。N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是近年来发现的心肌缺血重要诊断指标[9]，尤其在心肌缺血的早期其诊断价值更高。本研究旨在探讨IMA对ACS病变严重程度和近期预后的预测价值，以期为ACS的早期诊断、病情判断、近期预后探索提供更理想的预测指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2018年12月乌兰察布市中心医院收治的120例ACS病人作为研究对象。纳入标准：符合ACS的临床诊断标准；年龄20～75岁；签署知情同意书。排除标准：病人有陈旧性的心肌梗死病史；有恶性肿瘤或自身免疫性疾病；有脑、肝、肾等器官功能障碍；有感染性疾病；近期服用他汀类药物或非甾体类抗炎药物。另选择同期于乌兰察布市中心医院进行健康体检的50名健康人作为对照组。

1.2 方法 根据ACS的病变程度分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)组(48例)、非ST段抬高型心肌梗死(USTEMI)组(41例)及不稳定型心绞痛(UAP)组(31例)；根据Gensini评分将病人分为<50分组(32例)、50～100分组(37例)、>100分组(51例)；根据冠状动脉的狭窄程度分为轻度狭窄组(21例)、中度狭窄组(23例)、重度狭窄组(45例)及完全闭塞组(31例)；根据冠状动脉病变支数分为单支病变组(34例)、双支病变组(39例)及多支病变组(47例)。比较各组IMA、NT-proBNP水平。使用清蛋白-钴结合试验法对IMA水平进行间接测定，采用酶联免疫法检测NT-proBNP水平。病人出院6个月后进行随访，统计并比较不良心血管事件(MACEs)的发生情况，并比较发生MACEs病人与未发生MACEs病人的IMA、NT-proBNP水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。定量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；定性资料采用χ2检验；采用Pearson法进行相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组临床资料及IMA、NT-proBNP水平比较 4组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。UAP组、USTEMI组及STEMI组IMA、NT-proBNP水平均明显高于对照组(P<0.05)，STEMI组、USTEMI组IMA、NT-proBNP水平均明显高于UAP组(P<0.05)，STEMI组IMA、NT-proBNP水平明显高于USTEMI组(P<0.05)。详见表1。

表1 各组临床资料及IMA、NT-proBNP水平比较

2.2 不同Gensini评分组IMA、NT-proBNP水平比较 50～100分组与>100分组IMA、NT-proBNP水平均明显高于<50分组(P<0.05)，>100分组IMA、NT-proBNP水平均明显高于50～100分组(P<0.05)。详见表2。

表2 不同Gensini评分组IMA、NT-proBNP水平比较 (x±s)

2.3 不同冠状动脉狭窄程度组IMA、NT-proBNP水平比较 IMA、NT-proBNP水平随着冠状动脉狭窄程度的加重而升高，各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 不同冠状动脉狭窄程度病人IMA、NT-proBNP水平比较 (x±s)

2.4 不同冠状动脉病变支数组IMA、NT-proBNP水平比较 IMA、NT-proBNP水平随着冠状动脉病变支数的增多而升高，各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 不同冠状动脉病变支数组IMA、NT-proBNP水平比较 (x±s)

2.5 IMA水平与NT-proBNP水平、Gensini评分、冠状动脉狭窄程度及支数的相关性 Pearson相关分析结果显示，IMA水平与NT-proBNP水平、Gensini评分、冠状动脉狭窄程度及病变支数均呈正相关。详见表5。

表5 IMA水平与NT-proBNP水平、Gensini评分、冠状动脉狭窄程度及病变支数的相关性分析

2.6 发生MACEs病人与未发生MACEs病人IMA、NT-proBNP水平比较 120例ACS病人完成随访116例(96.67%)，其中73例病人发生MACEs。发生MACEs病人与未发生MACEs病人IMA、NT-proBNP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 发生MACEs病人与未发生MACEs病人IMA、NT-proBNP水平比较 (x±s)

2.7 ROC曲线确定IMA最佳界值 ACS病人IMA水平检测ROC曲线下面积是0.928，最佳界值是78.54 U/mL。详见图1。

图1 ROC曲线

3 讨 论

ACS多通过血清肌钙蛋白、血清肌红蛋白、肌酸激酶同工酶等水平的检测进行临床诊断[10]，但上述传统的检测因子并不能第一时间确诊ACS。近年来，研究人员不断探索诊断ACS的新的标志因子。已发现心肌缺血发生后5～10 min，IMA水平迅速上升[11]，且IMA水平随着心肌缺血程度的加重而升高，IMA已成为心肌缺血早期诊断的一个灵敏检测因子[12]。有学者发现IMA在ACS病人的血清中明显上升[13]，机体缺血致使内皮细胞酸中毒，体内循环蛋白将释放大量铜离子，羟自由基的数量增多，血清清蛋白被修饰后成为IMA，且证实IMA与冠心病的发生具有密切关系[14]。B型脑钠肽(BNP)及NT-proBNP在心力衰竭的临床诊断方面具有极高的特异性和敏感性[15]，近年来在心血管疾病的早期诊断中应用较多。已有研究发现，NT-proBNP水平与冠心病的发生有密切关系，ACS病人体内的NT-proBNP水平明显高于健康人群，该指标具有早期的诊断意义[16-17]。有研究发现NT-proBNP在冠状动脉造影呈阳性的病人体内水平明显高于阴性病人，且心肌缺血病情越重NT-proBNP升高越明显，心肌梗死的面积与NT-proBNP水平呈正相关[18]。国内外均有研究证实，NT-proBNP水平与冠状动脉病变程度有关[19-20]，在心血管疾病的早期诊断及后期预后评价方面具有积极意义。本研究结果显示，ACS病人血清IMA、NT-proBNP水平明显高于对照组(P<0.05)；UAP组、USTEMI组及STEMI组IMA、NT-proBNP水平均明显高于对照组(P<0.05)，STEMI组、USTEMI组IMA、NT-proBNP水平明显高于UAP组(P<0.05)，STEMI组IMA、NT-proBNP水平明显高于USTEMI组(P<0.05)。可证实IMA、NT-proBNP是ACS病人进行危险级别分层的重要生物学指标。

为进一步研究IMA、NT-proBNP水平与ACS病变程度及预后的相关性，根据Gensini评分、冠状动脉狭窄程度及冠状动脉病变支数对ACS病人进行分组研究，结果发现，随着Gensini评分的升高，IMA、NT-proBNP水平逐渐升高；冠状动脉狭窄程度越重，IMA、NT-proBNP水平越高；冠状动脉病变支数越多，IMA、NT-proBNP水平越高。IMA水平与NT-proBNP、Gensini评分、冠状动脉狭窄程度及病变支数均呈正相关。有研究证实，对于急性心肌梗死病人IMA是一个独立的预测因子[19]，在ACS的诊断及预后中均有较高价值[20]。本研究对ACS病人治疗后进行为期6个月的随访，发生MACEs的病人IMA、NT-proBNP水平明显高于未发生MACEs的病人。

综上所述，IMA、NT-proBNP水平随着ACS病变程度的加重而升高，且IMA、NT-proBNP高的病人近期预后较差，IMA、NT-proBNP对ACS病变程度及近期预后具有较高预测价值。但由于本次研究的样本量较小及研究设计的局限性，关于IMA、NT-proBNP对ACS病变程度及预后的相关研究结果仍有待进一步证实。