基于中医传承辅助平台探讨张伦忠治疗中老年郁证经验及组方用药规律

房超群，张伦忠，赵曼丽

从古至今，诸医家对“郁证”的认识与诊治处于一直不断深化探索的过程中。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”《黄帝内经》以“五行学说”为基础，首提“五郁之说”，开辟了郁证治疗之先河[1]。朱丹溪提出“气、血、痰、火、湿、食”六郁，创“六郁论”，并首创专方越鞠丸。张景岳在《景岳全书·郁证》中专篇论述了“情志三郁”即“怒郁、思郁、忧郁”，并首次提出从虚论治郁证[2]。郁证又有广义与狭义之分。广义的郁证包括气机失调、结滞不通所致的各类疾病，而狭义的郁证专指情志之郁。郁证病情复杂、范围较广，包括现代医学中的抑郁症、焦虑症、脑卒中后抑郁症或焦虑症、焦虑抑郁状态、更年期综合征、神经官能症等[3]，临床表现变幻多端，诊治十分棘手。张伦忠教授是全国名老中医学术经验继承指导老师、山东省名中医药专家、鸢都学者，擅长治疗神经内科疑难杂病等。本研究通过收集张伦忠教授治疗中老年郁证的门诊首诊处方122首，运用中医传承辅助平台进行数据统计，探析其组方规律及用药经验，以期为中老年郁证病人的诊治提供辨证思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源 筛选整理2018年9月1日—2019年8月31日张伦忠教授于潍坊市中医院脑病科门诊接诊的中老年郁证病人的首诊处方122首，病人年龄为(62±4)岁。

1.2 诊断标准 中医诊断标准参照中国中医药出版社新世纪第2版《中医内科学》[4]中郁证的诊断要点：①以忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咳之不出的特殊症状；②病人大多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史，并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关等。

西医诊断标准为符合现代医学中抑郁症、焦虑症、脑卒中后抑郁症或焦虑症、焦虑抑郁状态、更年期综合征、神经官能症等疾病的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①参照世界卫生组织对年龄的划分标准，纳入年龄在45周岁及以上的病人；②符合上述中医及西医诊断标准的病人。

1.4 排除标准 ①不符合上述诊断标准的病人；②合并其他系统严重疾患的病人；③智力障碍的病人；④既往有精神分裂症、躁狂症等精神疾病或阳性家族史的病人；⑤脑卒中后抑郁或焦虑症伴有严重的神经功能缺损，如视听障碍、构音障碍等无法正常沟通的病人；⑥未开具中药煎剂或中药免煎颗粒的病人。

1.5 处方的录入与核对 运用中国中医科学院中药研究所开发的“中医传承辅助平台(V2.5版)”软件，选择“方剂管理”选项，将收集的处方由专人逐一录入，建立关于“中老年郁证”的处方数据库。在完成处方的录入后，另有专人进行逐一核对，以确保数据的准确性。

1.6 数据分析 选择“统计报表”，通过“方剂统计”中的“基本信息统计”进行药物归经、中医证候等统计分析；选择“数据分析”，通过“方剂分析”中的“组方分析”进行软件集成的数据挖掘，包括用药频次统计、组方规律分析、熵聚类组方分析等。

2 结 果

2.1 用药频次统计 对张伦忠教授治疗中老年郁证的122首处方进行“药物使用频次”统计分析，得到用药频次≥17次的中药共39味。详见表1。

表1 治疗中老年郁证处方中频次≥17次的药物 单位：次

2.2 基于关联规则的方剂组方规律分析 设置“支持度”为30、“置信度”为0.9，得到使用频次在30次以上的药对组合共52个，其中出现频次最高的药对为“熟地黄-山茱萸”，出现频次为50次。详见表2。网络可视化展示见图1。

表2 治疗中老年郁证处方中使用频次≥30次的药对组合 单位：次

图1 药物之间关联规则的网络可视化展示

2.3 基于熵聚类的方剂组方规律分析[5-7]

2.3.1 基于改进的互信息法的药物间关联度分析 依照本数据库中122首处方数量，结合设置不同参数提供结果的预读和经验判断，设置“相关度”为8、“惩罚度”为2，进行聚类分析，将关联系数在0.06以上的药对按降序排列。详见表3。

表3 治疗中老年郁证的处方药物间关联度分析

2.3.2 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合分析 以改进的互信息法分析结果为基础，按其约束，依照复杂系统熵聚类方法，选择“提取组合”，演化得到核心组合共12个。详见表4。

表4 基于复杂系统熵聚类的治疗中老年郁证的核心组合

2.3.3 基于无监督熵层次聚类的新方组合分析 在上述核心组合基础上，通过无监督熵层次聚类算法，进一步聚类可以得到治疗中老年郁证的新处方6个。新处方网络可视化展示见图2。新处方组合详见表5。

图2 新处方组合网络可视化展示

表5 基于无监督熵层次聚类的治疗中老年郁证的新处方

3 讨 论

随着社会的不断发展，人们生活节奏不断加快，社会竞争和工作压力不断加大，郁证的发病愈来愈趋向大众化，尤其以中老年人居多，其病情复杂多变，兼证颇多，或不寐、或疼痛、或汗出、或腹胀、或疑病症状、或生瘿瘤等，均为郁证发作的躯体表现形式。《灵枢·本神》篇云：“愁忧者，气闭塞而不行”。《素问·举痛论》篇曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《巢氏病源·气病诸候·结气候》记载：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”，充分揭示了郁证的基本病机多为情志所伤、气机郁结，治法大多以理气解郁、调畅气机为主。

本研究运用中医传承辅助平台软件挖掘统计张伦忠教授治疗中老年郁证的122首处方，分析组方用药规律特点。本研究所选122首处方中共涉及134味中药，其中出现17次以上的中药共39味，且多以补益药、理气药居多。《景岳全书·郁证》中载：“又若忧郁病者则全属大虚，本无邪实，此其戚戚悠悠，精气但有消索，神志不振，心脾日以耗伤，凡此之辈，皆阳消证也，尚何邪实？”张介宾认为“阳常有余，阴常不足”，擅长从虚论治郁证[8]，提示当用补益药以补其不足、培本固元。本研究结果显示，122首处方中所涉及中药归经以“肝经”为最多，且《医碥》中记载：“百病皆生于郁，郁而不舒则皆肝木之病矣”，充分揭示了肝脏疏泄失职，则气机郁滞，故郁证治疗当用理气药以疏肝解郁。

张伦忠教授善用白芍，其在药物频次统计中高达72次，居第1位。白芍柔肝止痛、平抑肝阳，李中梓《雷公炮制药性解》记载：“白芍入肝经，主怒气伤肝，胸腹中积聚”“白芍酸走肝，故能泻水中之火，因怒受伤之证，得之皆愈”；配伍香附能理气解郁；配伍当归、柴胡善治血虚肝郁；与甘草相配则能缓急止痛；与龙骨、牡蛎同用可敛阴止汗等。生龙骨-生牡蛎为张伦忠教授常用药对，在药对组合及单味药物使用频次中均出现次数较多。黄元御《长沙药解》中言：“牡蛎味咸性涩，降胆气而消痞，敛心神而止惊”“龙骨敛神魂而定惊悸，保精血而收滑脱。”二者相配取其镇静安神、滋阴潜阳之用。

张伦忠教授重视辨证用药、对症用药，典型的郁证病人根据其主要症状辨证可分为多种证型，如：肝气郁结型的病人表现为情志不遂、胸闷胸痛、善太息，若横逆犯脾则会导致腹胀纳呆、厌食、嗳气等，舌苔多薄腻，脉弦。《黄帝内经》中有“肝气郁”与“肝气逆”之分[9]。肝气逆者，以气病为主，为“气郁”，治疗当平肝降逆，柴胡疏肝散主之；肝气郁者，郁在血分，为“血郁”，治疗当疏肝解郁，逍遥散加减以治之。张伦忠教授在运用柴胡疏肝散或逍遥散为主方同时，还常常配伍焦三仙以健脾开胃消食。咽中有异物梗阻不适、咯吐不出，胸闷，苔白腻，脉象弦滑等辨证为痰气郁结型，应用二陈汤合半夏厚朴汤为主方加减。朱丹溪认为“气有余便是火”，肝气郁结日久极易化热化火，导致“火郁”[10]。气郁化火者有情绪暴躁易怒、胸胁胀痛、口干口苦、呕吐吞酸、便秘、舌苔黄、脉弦数等表现，治疗当在疏肝解郁基础上兼以泻火，丹栀逍遥散主之；虚烦不眠、心中懊恼者，此为心火，治宜清心除烦，栀子豉汤主之等。心烦易怒、腰酸、失眠、心悸、舌红、脉弦细数等表现则辨证为心肾亏虚型，张伦忠教授多应用桑麻地黄汤合天王补心丹为主方加减。若妇人有精神恍惚常欲哭、苔薄白、脉弦细等典型表现则为心神失养型，甘麦大枣汤主之等。此外，若以躯体形式障碍为主要临床表现的病人，则根据其主诉，不寐者先调睡眠、疼痛者辨证止痛等。

张伦忠教授认为中老年人体质虚弱，形气渐衰，气血阴阳失调，加之肝脏枢机不利，故极易罹患情志不遂之证。中医证候统计中以肾精亏虚证为最多，其病机多为“本虚标实，脏腑功能失调”。分析聚类得到的新处方，得出以下结论。

从阴阳角度论治复杂多变之郁证。清代《伤寒原旨》云：“阴不交于阳则阳亢，阳不交于阴则阴凝”，故阳亢者发为焦虑、阴凝者发为抑郁[11]。世物万变不离阴阳，张介宾在《类经》中言：“阴阳者，一分为二。”郁证虽变化多端，但以阴阳辨证为纲，从阴阳角度论治，能够化繁为简，准确辨证[12]。正如张伦忠教授善用滋阴之麦冬、玄参，敛阴之白芍、五味子，养阴之熟地，潜阳之龙骨、牡蛎，平抑肝阳之天麻、石决明等，治疗当以阴阳并调，使阴阳和谐[13]，从而达到《黄帝内经》中所谓的“阴平阳秘，精神乃治”。

《古今医统大全》记载：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《医贯·郁病论》篇云：“寒热往来，似疟非疟，吐酸嘈杂，胸痛怯痛，小腹胀闷，黄疸瘟疫，疝气飧泄。”郁证除精神症状外，还包括表现各异的躯体形式障碍，涉及全身多脏腑、多系统，证候复杂多变[14]。正如本研究所得新处方4即是根据病人焦虑的精神表现及头痛、眩晕等躯体症状，辨证属肝阳上亢，运用“天麻钩藤饮”化裁而来，全方以平肝潜阳、通络止痛为主。

从补肾填精角度论治，尤善运用桑麻地黄汤。《灵枢·经脉》篇中言：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《医方集解》中记载：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”肾为先天之本、五脏之本，内寓元阴元阳，主骨生髓，主人体生长发育和生殖，中老年人脏腑由盛转衰，肝气衰，天癸竭，肾脏衰，形体皆极，脑髓失充，神明失养；肝肾精血同源，《医方简义》中言：“总之，肝木为病，需补其母，全赖肾水以生之涵之者也。”肾精不足则肝木失养、水不涵木，进而导致肝经疏泄失职，发为郁证[15-16]。故中老年郁证以肾精不足、肝肾亏损尤为常见。

张伦忠教授善用补肾填精之法，尤善活用“桑麻地黄汤”，本研究中药对组合以及药物之间关联度最高的均为“桑麻地黄汤”中的组成药物，且所得新处方6正是根据“桑麻地黄汤”化裁而来。桑麻地黄汤是在六味地黄丸组方基础上加桑叶、黑芝麻而成。桑叶入肝、肺经，既能平抑肝阳、清肝明目，又能清肺润燥。黑芝麻既能食用，又可入药，味甘性平，《神农本草经》中言其“主伤中虚羸，补五内，益气力，长肌肉，填髓脑”。桑叶可增加“三泻”之功，黑芝麻能增强“三补”之力，全方以滋肾阴、益精血。治郁之法，多以调中为要。朱丹溪指出：“凡郁皆在中焦。”《证治汇补·郁证》中云：“治郁之法，多以调中为要……治宜开发运动，鼓舞中州，则三阴三阳之郁，不攻自解矣。”故应当在补肾填精基础之上注重顾护脾胃，保脾气健运，气血生化充足，从而充盈他脏，培补后天之本以资先天[17]；且脾胃为气机升降之枢纽，气机升降有度，从而维持脏腑功能与神志活动的协调与平衡[18]。正如新处方3中黄芪、白术可益气健脾；白扁豆味甘性微温，能健脾化湿；党参味甘性平，具有补脾益肺之功，与白术相配可增气血双补之力，方取“参苓白术散”之意，以顾护中焦。

标本兼顾，多采用复方治疗。肾精不足、脾胃亏虚，脏腑功能失调，可导致痰、瘀、火、气胶结难消，病理产物积蓄日久又可伤阴耗气，加重肾精的亏损[19]。故治疗应在补肾填精、培元固本基础上兼顾标实之证，标本同治。正如新处方5中运用生地黄、天花粉、大黄、连翘等清热泻火之品，与补益药相配，既能滋阴固本，又能清实火。郁证病机错综复杂，单方治疗虽药精力专，但常难以奏效，应用复方加减治疗，以群队组合应用化裁，疗效常事半功倍[20]。

4 结 语

张伦忠教授治疗中老年郁证善于从阴阳角度辨焦虑与抑郁，重视肝、脾、肾三脏，治以疏肝解郁、顾护中焦、补肾填精，多以桑麻地黄汤为基础方临证加减，采用复方治疗，标本兼治。本研究不足之处在于处方量较少，运用平台得出的新方组合有待于加以临床验证，望能够为中老年郁证的临床诊治提供参考。叶天士《临证医案指南·郁》中有云“情志之郁，病难霍然。”因此，中老年郁证病人还需转变生活方式，加强沟通与交流，怡情易性，以期治疗效果更佳。