经腹腹膜前疝修补术中腹股沟疝囊处理方式对术后并发症的影响分析

胡明超，王 强，俞文渊，袁 雄

(南京医科大学附属江苏盛泽医院普通外科，江苏 苏州，215228)

血清肿是指血清在人体组织内某一局限部位形成无菌性的积聚，是腹股沟疝修补术后最常见的早期并发症之一[1]。血清肿出现后一般会在数周内经人体自然吸收后消退，然而有时也会导致其他并发症的发生，如感染性血清肿便是风险最大的并发症之一，因感染的存在可能使疝修补手术失败，并且需取出补片，由此也可能导致疝复发[2-3]。目前，腹腔镜腹股沟疝修补术已逐渐成为标准术式，而术中处理疝囊的方式仍存在争议。对于难以完全剥离疝囊的斜疝，有学者建议横断疝囊，以降低精索损伤、阴囊血肿的发生率，但如此一来，横断后旷置的远端疝囊则可能导致巨大血清肿等并发症；针对巨大的疝囊，如果完全剥离则有损伤神经、干扰睾丸血液循环的风险[4]。针对此问题，笔者团队进行回顾性分析，旨在探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)中疝囊处理方式对术后血清肿形成及相关并发症的影响，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年3月至2020年3月南京医科大学附属江苏盛泽医院普通外科行TAPP的208例患者的临床资料，根据术中疝囊处理方式分为完全剥离组(n=100)与横断组(n=108)。两组患者临床资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)16～70岁；(2)初发斜疝、直疝或马鞍疝；(3)体重指数正常，BMI为19～25 kg/m2；(4)无严重呼吸循环系统疾病。排除标准：(1)年龄小于16岁或大于70岁；(2)复发疝、股疝、嵌顿疝；(3)术前患有慢性便秘、咳嗽等可能导致负压增加的疾病。手术均由同一科室内具有相近年资及手术水准的医生团队完成。

1.3 手术方法

1.3.1 围手术期处理 完成腹腔镜手术的常规术前准备工作，包括胸片、心电图、血常规、凝血指标及输血前检查等，完善60岁以上患者肺功能、心脏彩超的检查，术前指导患者术后的饮食注意项，术后禁食6 h后改流质饮食。此外，术中不再常规预防性使用抗生素。

1.3.2 手术方式 常规全身麻醉，患者取平卧、头低足高位，消毒铺巾。脐缘做约1.5 cm弧形切口，穿刺气腹针，确认有两次突破感后接CO2气腹机，压力维持在12 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入30°斜面腹腔镜进行腹腔探查，确诊疝类型。分别于平脐两侧的腹直肌外侧边缘穿刺5 mm Trocar，置入腔镜器械。沿疝内环口上方2 cm处，沿该侧髂前上棘方向剪开腹膜，充分显露腹膜前间隙，以见到耻骨联合、耻骨梳韧带、两侧游离至髂前上极为准。疝囊分为完全剥离或横断两种方式，精索腹壁化，确认无活动性出血后置入聚丙烯补片，充分展开摊平，以覆盖整个肌耻骨孔，无需固定，如发现对侧同时存在疝，同法处理。最后将游离的腹膜瓣用2-0倒刺线连续缝合，至此手术结束，停止气腹后逐层关腹，术区以沙袋压迫，常规次日出院。

1.4 观察指标 记录手术时间、术中出血量、住院费用及术后尿潴留、血清肿、睾丸萎缩、慢性疼痛、麻木等情况。

1.5 术后随访 出院后连续随访3个月，随访方式为门诊复查，检查内容包括血常规、腹股沟区彩超，以了解有无炎症、血清肿等并发症发生。

2 结 果

208例手术均在腔镜下完成，无一例中转开腹。两组手术时间、术中出血量、住院总费用及术后尿潴留、睾丸萎缩、慢性疼痛、术区麻木等差异均无统计学意义(P>0.05)，完全剥离组术后血清肿发生率低于横断组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。住院及随访期间均无切口感染、复发病例。

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

腹腔镜疝修补术已逐渐成为腹股沟疝修补的标准术式。但术后血清肿是腹腔镜腹股沟疝修补术后最常见的并发症之一，且较难避免，有时会与腹股沟疝复发混淆[4]。尽管在已有的研究中术后血清肿的发生率存在较大差异，但不可否认的是目前的技术仍无法完全避免腹股沟疝修补术后血清肿的发生。Susmallian等[5]在腹腔镜疝修补术后的随访中发现，常规进行B超检查可将术后血清肿的检出率提升至100%。本研究中，小部分患者由于未缴纳医疗保险，因而不愿承担B超检查的费用，导致最终结果可能存在一定的假阴性率。但我们也考虑过以下情况，患者经B超检查后发现血清肿，但自身无任何临床症状，此类血清肿即使在B超下检出也并无太大的临床意义。本研究中，术后发生血清肿的患者均未引发较为严重的后果，如局部脓肿或因补片感染而取出等；但这仅仅是我们单中心的研究结果，并不能以偏概全，血清肿的发生仍然会带来许多意想不到的严重后果，因此有学者提出了多种减少术后血清肿发生的方法。

Daes[6]提出了修复进入阴囊的巨大腹股沟疝的手术方式，术中将远端疝囊由阴囊中拉出并高位固定于腹股沟后壁，结果显示术后血清肿的发生率降低。Reddy等[7]通过将松弛的腹横筋膜固定在耻骨支上，以降低腹股沟直疝修补术后血清肿发生率。其他一些降低血清肿发生率的方法如针筒穿刺抽吸已被证明是无效的，因为此举并不能减少后续血清肿的继续发展，反而增加了污染的可能[8]。此外，病程较久、疝囊较大可能带来更长的手术时间、更多的组织破坏，这也在很大程度上增加了血清肿发生的风险[9]。我们的研究也初步证实了在降低术后血清肿发生率方面，彻底剥离疝囊从整体而言是优于横断疝囊的，因为当疝囊被横断后，远端是旷置在腹腔内的，因而更有可能导致断端局部的渗出增加,最终形成血清肿。也有学者认为，除需要合理选择疝囊的处理方式外，减少血清肿形成的最好方法是尽可能轻柔地处理腹膜前间隙内的组织，同时需要避免造成手术区域内任何可能形成血清肿的死腔[10]。术中解剖结构的熟悉、重要血管及神经的辨认、合适的分离方法、尽可能减少电凝使用均有助于减少渗出，从而降低血清肿的发生[9]。此外，术中合理使用引流管、纤维蛋白封闭剂也可有效降低血清肿的形成。多位学者对腹腔镜腹股沟疝修补术中使用引流管进行了深入研究，其中一项研究于腹股沟疝修补术后放置标准的12 FR引流管12～24 h。另外一项研究中，12 FR引流管在术后常规放置48 h；第三项研究中，BDA-YS-0100引流系统术后放置23 h；三项研究均显示放置引流管可明显减少血清肿的形成[11-13]。有学者使用纤维蛋白封闭剂用于闭合置入补片后腹股沟区的潜在死腔，血清肿发生率降低[14]。其实每种用于减少血清肿形成的方式、技术均有其适应证与局限性，我们应根据患者的实际情况选择最佳的手术方式。首先，术中需避免过多的不必要的分离，因为这容易引起组织破坏后的渗出，最后形成血清肿。其次，根据疝囊情况选择最佳的处理方式，尽管我们的研究结果显示完全剥离疝囊在减少血清肿形成方面优于横断疝囊，但遇到巨大或粘连致密的疝囊，如果一味选择完全剥离可能引起不必要的神经与血管损伤，这很可能也是本研究中睾丸萎缩发生的重要原因，此时应选择横断疝囊，相较血清肿的形成，更高的手术安全性才是术者需要考虑的首要问题。

综上所述，TAPP术中完全剥离疝囊相较横断疝囊，可更有效地降低血清肿发生率，我们应将患者实际病情与手术安全性结合考虑并最终选择最佳的疝囊处理方式。