不同通气策略对沙滩椅位人工气胸胸腔镜下手术患者生命体征及脑氧代谢指标的影响

廉欢 任李靖

原发性手汗症(PH)是由于交感神经亢奋引起身体部位汗腺过度分泌汗液的疾病。手术多以常规潮气量间歇正压通气(IPPV)联合低水平呼气末正压(PEEP)为主，可改善PH患者的通气质量，但可能引起低血压[1]。研究表明[2]，小潮气量IPPV联合低水平PEEP可调节PH患者的脑氧代谢水平，利于手术预后的恢复。本研究旨在探究不同通气策略对PH患者生命体征及脑氧代谢的影响，现探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年4月至2019年4月收治的105例PH行沙滩椅位人工气胸胸腔镜下手术患者，依据通气方案不同分组。对照组52例，男33 例，女19 例；年 龄20 ～34 岁，平 均 年 龄(27.36±5.21)岁；体质量指数(BMI)19～24 kg/m2，平均体质量指数(21.56±1.24)kg/m2。观察组53例，男30 例，女23 例；年 龄22 ～36 岁，平 均 年 龄(29.28±6.13) 岁；BMI 19 ～24 kg/m2，平 均BMI(21.72±0.61)kg/m2。两组在BMI、ASA分级等方面经比较无差异，组间可比(P＞0.05)。经症状、体征等纳入符合《胸腔镜外科学》[3]PH的诊断标准。排除胸部手术史、继发性多汗症等。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均行低水平PEEP(5 cmH2O，1 cmH2O＝0.098 kPa)，对照组行常规潮气量(VT 10 mL/kg)IPPV，观察组行小潮气量 (VT 6 mL/kg)IPPV。具体为吸氧，开放外周静脉通路。局部麻醉，监测有创血压，抗凝。置入单腔气管导管，行IPPV，对照组行常规潮气量，而观察组行小潮气量，通气频率8～18 min，两组均行低水平PEEP(5 cmH2O)，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，维持p(CO)235～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，SPO2大于97%，PETCO232～43 mmHg，FiO280%。手术末前5 min将麻醉药停用。取沙滩椅位于气管插管后5 min，观察组维持p(CO)245～55 mmHg。停止机械通气，并将胸壁穿刺器套管置入，待置入后继续机械通气。将CO2气体以低速(2～3 L/min)注入术侧胸膜腔，保持胸膜腔内压4～6 mmHg，待胸交感神经链切断完成，停止注入CO2气体，退出胸腔镜，将引流管置入，行人工膨肺数秒，保持气道压30～40 cmH2O，待排尽胸膜腔内积气，恢复机械通气。手术结束后，改为平卧位，调节观察组通气频率p(CO2)35～45 mmHg。

1.3 观察指标 生命体征：于麻醉诱导前(T0)、气管插管后5 min(T1)、沙滩椅位5 min、10 min、15 min、20 min(T2～T5)时评估两组生命体征。包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)。脑氧代谢指标：T0～T5时测Hba、SaO2、p(O)2、aLac、jvLac，CaO、CjvO2。并依据Fick公式计算动脉-颈静脉氧含量差(Da-jv02)、脑氧摄取率 (CERO2) 和颈静脉- 动脉血乳酸含量差(Djv-aLac)。不良事件：比较两组低血压、SjvO2＜50%、SjvO2＜50%超过10 min的发生情况。

1.4 统计学软件 依据SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(±s)代表，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PH患者在T0～T5时生命体征比较 两组在T1～T5时MAP、HR水平较T0时差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组PH患者在T0～T5时脑氧代谢指标的比较 两组在T0～T5各时间点Djv-aLac水平经比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组在T2～T5时Da-jvO2、CERO2水平较T1时降低，观察组低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组PH患者在T0～T5时生命体征比较(±s)

表1 两组PH患者在T0～T5时生命体征比较(±s)

注：MAP＝平均动脉压，HR＝心率；1 mmHg＝0.133 kPa。

MAP/mmHg HR/bpm T0 T1 T2 T0 T1 T2对照组 52 78.01±0.33 77.88±0.34 77.93±0.27 84.26±1.13 83.77±1.35 83.79±1.26观察组 53 77.99±0.35 77.87±0.31 77.91±0.29 84.25±1.14 83.76±1.37 83.78±1.29 t值 0.301 2 0.157 5 0.365 6 0.045 1 0.037 7 0.040 2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数MAP/mmHg HR/bpm T3 T4 T5 T3 T4 T5对照组 52 77.91±0.32 77.89±0.41 77.92±0.28 83.81±1.27 83.92±1.31 84.02±1.21观察组 53 77.89±0.37 77.88±0.39 77.90±0.30 83.80±1.25 83.91±1.29 84.04±1.18 t值 0.296 0 0.128 1 0.353 0 0.040 7 0.039 4 0.085 7 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数

表2 两组PH患者在T0～T5时脑氧代谢指标的比较(±s)

表2 两组PH患者在T0～T5时脑氧代谢指标的比较(±s)

注：Da-jvO2＝动脉- 颈静脉氧含量差，CER02＝脑氧摄取率，Djv-aLac＝颈静脉- 动脉血乳酸含量差；与T1比，#P＜0.05。

Da-jvO2/(mL·L-1) CER02/% Djv-aLac/(mmol·L-1)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2对照组 52 54.12±6.25 52.23±7.14 53.41±7.26 36.23±6.54 35.67±7.21 36.49±6.82 0.18±0.07 0.19±0.09 0.17±0.08观察组 53 54.10±6.28 52.19±7.18 49.35±6.83# 36.21±6.57 35.61±7.35 27.52±5.76# 0.17±0.08 0.18±0.08 0.18±0.07 t值 0.016 4 0.028 6 2.952 0 0.015 6 0.042 2 7.286 2 0.681 1 0.602 0 0.682 0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数Da-jvO2/(mL·L-1) CER02/% Djv-aLac/(mmol·L-1)T3 T4 T5 T3 T4 T5 T3 T4 T5对照组 52 53.72±7.13 54.21±7.11 54.38±7.32 36.73±6.54 37.12±6.38 37.26±6.45 0.18±0.04 0.17±0.07 0.19±0.09观察组 53 47.51±6.47# 45.29±6.53# 43.61±6.52# 27.31±5.69# 26.47±5.38# 28.13±6.24# 0.17±0.05 0.18±0.06 0.17±0.07 t值 4.675 4 6.697 5 7.964 8 7.878 5 9.253 6 7.372 2 1.002 9 0.786 5 1.2724 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数

2.3 不良事件 对照组低血压1例，SjvO2＜50% 1例，大脑氧失饱和事件1例；观察组大脑氧失饱和事件1例。观察组总不良反应率1.89%(1/53)低于对照组的5.77%(3/52)，差异无统计学意义(χ2＝0.280 1，P＞0.05)。

3 讨论

PH患者主要采用胸腔镜胸交感神经链切断术，将胸交感神经链断开，进而拮抗随神经分布到手部汗腺的节后纤维，对心肺功能有极小的影响，因此手术过程中PH患者的生命体征起伏不大[5-7]。两种不同潮气量IPPV联合低水平PEEP的通气方式均注入CO2，形成人工气胸，促使纵隔摆动幅度及肺叶萎陷程度有所减轻，并充分暴露术野，而对于呼吸及循环系统的影响较小[8]。结果显示两组在T1～T5时MAP、HR水平较T0时无差异，表明两组方案对PH患者的生命体征均无明显影响。

PH患者采取的沙滩椅位手术可降低MAP，降低脑血流自动调节能力，而不恰当的头部体位致使椎动脉受压，形成脑灌注不足的状态，甚至导致脑缺血性损伤，影响脑氧代谢。常规潮气量IPPV联合低水平PEEP通过激活一氧化氮信号通路以利于CO2发挥扩张脑血管作用，但改善脑氧合能力不高。而小潮气量IPPV联合低水平PEEP通过增加局部腺苷浓度，促使脑血管扩张，提高脑血流量，提高心率，增加心输出量，提高血压，提高脑的灌注量；波尔效应右移氧解离曲线，降低氧与血红蛋白的亲和力，促进氧释放入组织，调节脑氧代谢指标[9]。结果显示两组在T0～T5各时间点Djv-aLac水平经比较差异无统计学意义；观察组在T2～T5时Da-jvO2、CERO2水平较T1时降低，观察组低于对照组，表明小潮气量IPPV联合低水平PEEP更有效改善PH患者的脑氧代谢水平。

小潮气量IPPV联合低水平PEEP主要以保护性肺通气的方式进行肺通气，但可能造成高碳酸血症，致使p(CO)2升高，促使脑血管扩张，及脑血流量增加，降低脑血管血液pH值，释放组织氧，提高脑组织氧供，降低基础代谢率，降低不良反应发生[10]。结果显示观察组总不良反应率低于对照组，表明小潮气量IPPV联合低水平PEEP治疗PH患者的安全性较高。

综上所述，小潮气量IPPV联合低水平PEEP对PH患者可通过治疗性高碳酸血症以改善脑氧代谢水平，对生命体征无明显影响，安全性较高，疗效优于常规潮气量IPPV联合低水平PEEP，值得临床推广应用。