廉欢 任李靖
原发性手汗症(PH)是由于交感神经亢奋引起身体部位汗腺过度分泌汗液的疾病。手术多以常规潮气量间歇正压通气(IPPV)联合低水平呼气末正压(PEEP)为主,可改善PH患者的通气质量,但可能引起低血压[1]。研究表明[2],小潮气量IPPV联合低水平PEEP可调节PH患者的脑氧代谢水平,利于手术预后的恢复。本研究旨在探究不同通气策略对PH患者生命体征及脑氧代谢的影响,现探讨如下。
1.1 一般资料 选取我院2018年4月至2019年4月收治的105例PH行沙滩椅位人工气胸胸腔镜下手术患者,依据通气方案不同分组。对照组52例,男33 例,女19 例;年 龄20 ~34 岁,平 均 年 龄(27.36±5.21)岁;体质量指数(BMI)19~24 kg/m2,平均体质量指数(21.56±1.24)kg/m2。观察组53例,男30 例,女23 例;年 龄22 ~36 岁,平 均 年 龄(29.28±6.13) 岁;BMI 19 ~24 kg/m2,平 均BMI(21.72±0.61)kg/m2。两组在BMI、ASA分级等方面经比较无差异,组间可比(P>0.05)。经症状、体征等纳入符合《胸腔镜外科学》[3]PH的诊断标准。排除胸部手术史、继发性多汗症等。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法 两组均行低水平PEEP(5 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa),对照组行常规潮气量(VT 10 mL/kg)IPPV,观察组行小潮气量 (VT 6 mL/kg)IPPV。具体为吸氧,开放外周静脉通路。局部麻醉,监测有创血压,抗凝。置入单腔气管导管,行IPPV,对照组行常规潮气量,而观察组行小潮气量,通气频率8~18 min,两组均行低水平PEEP(5 cmH2O),吸呼比1∶2,氧流量2 L/min,维持p(CO)235~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SPO2大于97%,PETCO232~43 mmHg,FiO280%。手术末前5 min将麻醉药停用。取沙滩椅位于气管插管后5 min,观察组维持p(CO)245~55 mmHg。停止机械通气,并将胸壁穿刺器套管置入,待置入后继续机械通气。将CO2气体以低速(2~3 L/min)注入术侧胸膜腔,保持胸膜腔内压4~6 mmHg,待胸交感神经链切断完成,停止注入CO2气体,退出胸腔镜,将引流管置入,行人工膨肺数秒,保持气道压30~40 cmH2O,待排尽胸膜腔内积气,恢复机械通气。手术结束后,改为平卧位,调节观察组通气频率p(CO2)35~45 mmHg。
1.3 观察指标 生命体征:于麻醉诱导前(T0)、气管插管后5 min(T1)、沙滩椅位5 min、10 min、15 min、20 min(T2~T5)时评估两组生命体征。包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)。脑氧代谢指标:T0~T5时测Hba、SaO2、p(O)2、aLac、jvLac,CaO、CjvO2。并依据Fick公式计算动脉-颈静脉氧含量差(Da-jv02)、脑氧摄取率 (CERO2) 和颈静脉- 动脉血乳酸含量差(Djv-aLac)。不良事件:比较两组低血压、SjvO2<50%、SjvO2<50%超过10 min的发生情况。
1.4 统计学软件 依据SPSS 23.0统计学软件进行数据分析,计量资料以(±s)代表,采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组PH患者在T0~T5时生命体征比较 两组在T1~T5时MAP、HR水平较T0时差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 两组PH患者在T0~T5时脑氧代谢指标的比较 两组在T0~T5各时间点Djv-aLac水平经比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组在T2~T5时Da-jvO2、CERO2水平较T1时降低,观察组低于对照组(P<0.05),见表2。
表1 两组PH患者在T0~T5时生命体征比较(±s)
表1 两组PH患者在T0~T5时生命体征比较(±s)
注:MAP=平均动脉压,HR=心率;1 mmHg=0.133 kPa。
MAP/mmHg HR/bpm T0 T1 T2 T0 T1 T2对照组 52 78.01±0.33 77.88±0.34 77.93±0.27 84.26±1.13 83.77±1.35 83.79±1.26观察组 53 77.99±0.35 77.87±0.31 77.91±0.29 84.25±1.14 83.76±1.37 83.78±1.29 t值 0.301 2 0.157 5 0.365 6 0.045 1 0.037 7 0.040 2 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 例数MAP/mmHg HR/bpm T3 T4 T5 T3 T4 T5对照组 52 77.91±0.32 77.89±0.41 77.92±0.28 83.81±1.27 83.92±1.31 84.02±1.21观察组 53 77.89±0.37 77.88±0.39 77.90±0.30 83.80±1.25 83.91±1.29 84.04±1.18 t值 0.296 0 0.128 1 0.353 0 0.040 7 0.039 4 0.085 7 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 例数
表2 两组PH患者在T0~T5时脑氧代谢指标的比较(±s)
表2 两组PH患者在T0~T5时脑氧代谢指标的比较(±s)
注:Da-jvO2=动脉- 颈静脉氧含量差,CER02=脑氧摄取率,Djv-aLac=颈静脉- 动脉血乳酸含量差;与T1比,#P<0.05。
Da-jvO2/(mL·L-1) CER02/% Djv-aLac/(mmol·L-1)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2对照组 52 54.12±6.25 52.23±7.14 53.41±7.26 36.23±6.54 35.67±7.21 36.49±6.82 0.18±0.07 0.19±0.09 0.17±0.08观察组 53 54.10±6.28 52.19±7.18 49.35±6.83# 36.21±6.57 35.61±7.35 27.52±5.76# 0.17±0.08 0.18±0.08 0.18±0.07 t值 0.016 4 0.028 6 2.952 0 0.015 6 0.042 2 7.286 2 0.681 1 0.602 0 0.682 0 P值 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 例数Da-jvO2/(mL·L-1) CER02/% Djv-aLac/(mmol·L-1)T3 T4 T5 T3 T4 T5 T3 T4 T5对照组 52 53.72±7.13 54.21±7.11 54.38±7.32 36.73±6.54 37.12±6.38 37.26±6.45 0.18±0.04 0.17±0.07 0.19±0.09观察组 53 47.51±6.47# 45.29±6.53# 43.61±6.52# 27.31±5.69# 26.47±5.38# 28.13±6.24# 0.17±0.05 0.18±0.06 0.17±0.07 t值 4.675 4 6.697 5 7.964 8 7.878 5 9.253 6 7.372 2 1.002 9 0.786 5 1.2724 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 例数
2.3 不良事件 对照组低血压1例,SjvO2<50% 1例,大脑氧失饱和事件1例;观察组大脑氧失饱和事件1例。观察组总不良反应率1.89%(1/53)低于对照组的5.77%(3/52),差异无统计学意义(χ2=0.280 1,P>0.05)。
PH患者主要采用胸腔镜胸交感神经链切断术,将胸交感神经链断开,进而拮抗随神经分布到手部汗腺的节后纤维,对心肺功能有极小的影响,因此手术过程中PH患者的生命体征起伏不大[5-7]。两种不同潮气量IPPV联合低水平PEEP的通气方式均注入CO2,形成人工气胸,促使纵隔摆动幅度及肺叶萎陷程度有所减轻,并充分暴露术野,而对于呼吸及循环系统的影响较小[8]。结果显示两组在T1~T5时MAP、HR水平较T0时无差异,表明两组方案对PH患者的生命体征均无明显影响。
PH患者采取的沙滩椅位手术可降低MAP,降低脑血流自动调节能力,而不恰当的头部体位致使椎动脉受压,形成脑灌注不足的状态,甚至导致脑缺血性损伤,影响脑氧代谢。常规潮气量IPPV联合低水平PEEP通过激活一氧化氮信号通路以利于CO2发挥扩张脑血管作用,但改善脑氧合能力不高。而小潮气量IPPV联合低水平PEEP通过增加局部腺苷浓度,促使脑血管扩张,提高脑血流量,提高心率,增加心输出量,提高血压,提高脑的灌注量;波尔效应右移氧解离曲线,降低氧与血红蛋白的亲和力,促进氧释放入组织,调节脑氧代谢指标[9]。结果显示两组在T0~T5各时间点Djv-aLac水平经比较差异无统计学意义;观察组在T2~T5时Da-jvO2、CERO2水平较T1时降低,观察组低于对照组,表明小潮气量IPPV联合低水平PEEP更有效改善PH患者的脑氧代谢水平。
小潮气量IPPV联合低水平PEEP主要以保护性肺通气的方式进行肺通气,但可能造成高碳酸血症,致使p(CO)2升高,促使脑血管扩张,及脑血流量增加,降低脑血管血液pH值,释放组织氧,提高脑组织氧供,降低基础代谢率,降低不良反应发生[10]。结果显示观察组总不良反应率低于对照组,表明小潮气量IPPV联合低水平PEEP治疗PH患者的安全性较高。
综上所述,小潮气量IPPV联合低水平PEEP对PH患者可通过治疗性高碳酸血症以改善脑氧代谢水平,对生命体征无明显影响,安全性较高,疗效优于常规潮气量IPPV联合低水平PEEP,值得临床推广应用。