2019年欧洲毛霉病诊疗指南解读

梁官钊 刘维达

[中国医学科学院病原微生物菌(毒)种保藏中心 医学真菌中心 中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所真菌科，南京 210042]

引 言

毛霉病(mucormycosis)具有组织破坏特点并进展迅速，延迟诊治则增加死亡率，须紧急干预。自2013年欧洲毛霉诊疗指南制定以来，近年又有诸多研究进展[1,2]。2019年欧洲医学真菌学联合会(European Confederation of Medical Mycology，ECMM)与真菌病研究小组教育与研究联合会(Mycoses Study Group Education & Research Consortium，MSG ERC)联合发布最新全球毛霉病诊疗指南(global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis)，这是响应欧洲医学联合会提出的“一个世界一个准则”倡议的重要行动。2018年始，该指南参加人员由来自33个国家和地区的各学科学者和临床专家(微生物学、病理学、影像学、传染病学、外科学、儿科学、血液学、重症监护学、皮肤病学和药理学等)组成，对已发表的毛霉病诊治的最新证据进行分析。

毛霉病是一种侵袭性真菌病，以前称为接合菌病，是由毛霉目真菌引起的危害较大的感染性疾病。毛霉病的全因死亡率40%～80%，取决于宿主基础状况和感染部位。主要致病菌包括Rhizopusspp.、Mucorspp.、Lichtheimiaspp. (原来的Absidia和Mycocladus)、Rhizomucorspp.、Cunninghamellaspp.、Apophysomycesspp.、Saksenaeaspp.及Lichtheimiaspp.等。毛霉病主要危险因素包括糖尿病、肿瘤化学或免疫疗法、实体器官和造血干细胞移植(HSCT)、粒细胞减少及外伤。

1 毛霉病诊断

1.1 影像学

对于血液恶性肿瘤疑似合并肺毛霉病患者，建议用肺部CT检查反晕征，即胸部CT见毛玻璃区被高密度环包围，或CT肺动脉造影见血管闭塞(B-IIu)。对于患面部疼痛、鼻窦炎、眼球突出症、眼肌麻痹或近期失明的糖尿病患者，强烈推荐颅MRI或CT检查以明确是否存在鼻窦炎(A-IIu)。如果诊断鼻窦炎，优先推荐内窥镜检查排查毛霉病(A-Ⅲ)。如果怀疑眼睛或脑部受累，应首选MRI而不是CT检查(A-IIu)。如果怀疑毛霉病，强烈推荐进行组织活检(A-IIu/ A-IIr)。在恶性肿瘤患者诊断毛霉病，中度推荐进行颅、胸和腹部影像学检查以确定疾病程度(B-IIu/B-Ⅲ)。考虑到毛霉病进展迅速，强烈推荐每周进行1次CT扫描，尤其对病情不稳定患者(A-IIu)。

1.2 组织病理学

怀疑毛霉病的临床标本，首选荧光染色直接镜检。组织病理切片HE、PAS或银染色，见透明菌丝，宽度6～16 μm，最宽达25 μm，无隔或少隔，可呈垂直及不规则分枝。因组织制片过程有时会折叠，可形成假隔膜。毛霉菌在组织中典型表现为90°角分枝，但由于加工机械力可出现45°分角，有时很难与曲霉鉴别。鉴此，宽菌丝和不规则分枝特点比菌丝分隔和分枝角度更为可靠。毛霉病的组织病理有一定特征性，但不具有特异性，既可在急性病变中见出血性坏死、血管侵袭、嗜中性粒细胞浸润和周围神经侵袭改变，也可在慢性病程呈巨细胞参与的慢性肉芽肿性改变。组织中毛霉菌形态需与曲霉菌鉴别，新鲜或石蜡包埋组织的免疫组化以及探针或PCR技术已被证明具有较高特异性，但敏感性存在差异，尚未广泛应用。

建议：通过宽大和不规则分枝的菌丝特点，可将毛霉属真菌与其他分隔透明菌丝区分开(A-IIu)。强烈推荐有条件单位可通过培养或分子鉴定或原位鉴定技术来确定组织中的毛霉菌(A-IIu)。

1.3 培养及镜检

强烈推荐标本培养，以进行属和种鉴定及抗真菌药敏试验(A-IIu/A-IIr)。培养前应避免组织过度研磨，并强烈推荐在30℃和37°C孵育(A-IIr)。强烈推荐使用荧光染色对临床标本进行直接镜检，关注分隔、分枝角度和菌丝宽度(A-IIu)。

1.4 分子检测

由于目前没有标准检测方法，中度推荐在新鲜标本和原位切片上使用分子方法(巢式qPCR, HRM, 靶基因: 18s, ITS, 28s 及rDNA)诊断毛霉菌病(B-IIu)。因福尔马林会破坏DNA，新鲜标本比福尔马林包埋更为可取。血清和其他体液中DNA的检测较有前景，但由于缺乏标准方法，同样中度推荐(B-IIu)。

1.5 菌种鉴定

依据致病菌鉴定到种或属指导治疗的证据很少，但不同致病菌种的临床情况可能会有差异，且菌种鉴定对于该病的流行病学数据收集和卫生防控具有重要价值。

强烈推荐分离菌鉴定到属和种，可提高对毛霉病的流行病学认识(A-IIu)，但菌种鉴定作为指导治疗的证据不足。强烈推荐分子鉴定，并且比形态学更可取。优先推荐内部转录间隔区(ITS)测序，是分子鉴定的最佳技术(A-IIu)。MALDI-TOF鉴定依赖内部数据库，许多实验室不具备此条件(B-IIu/C-IIu)。

1.6 体外药敏试验

抗真菌药敏试验指导毛霉病治疗的推荐证据较低(C-IIu/C-II)，一般在治疗失败的情况下才可能在临床有用。但强烈建议首先使用这些方法建立该领域的流行病学数据(A-IIu)。目前，商业方法如E-test等在毛霉病中用于药敏试验推荐证据较低(C-II)。

2 治疗方法

2.1 外科治疗

建议：除系统性抗真菌治疗外，优先推荐尽早对毛霉病进行完整的外科手术治疗(A-IIu)。

2.2 预防治疗

建议：在中性粒细胞减少的患者或移植物抗宿主病患者中，中度推荐进行泊沙康唑缓释片一级预防(B-IIu)，而泊沙康唑混悬液预防的推荐证据较低(C-IIu)。在已被诊断为毛霉病的免疫抑制患者中，强烈推荐手术切除并继续或重新开始用已证明有效药物进行二级预防(A -III)。

2.3 发热治疗

建议：不明原因发热，指南小组不建议推荐启动毛霉病治疗(D-III)。

2.4 抗真菌治疗

建议：对怀疑患有毛霉病的免疫功能低下患者，强烈推荐即刻启动治疗(A-IIu)，同时应尽一切可能确诊。

一线单药疗法 两性霉素B脂质体治疗系统性毛霉病剂量为(1～10)mg·kg-1·d-1，增加剂量常会增加不良反应发生率。每天接受10 mg/kg剂量的患者血肌酐大幅增加，大多情况可逆，而每天高于10 mg/kg的剂量并未产生更高的血药浓度。依据动物模型和临床数据，支持10 mg·kg-1·d-1的两性霉素B脂质体治疗CNS(中枢神经系统)感染。当不累及CNS的情况下，5 mg·kg-1·d-1两性霉素B脂质复合物可有效治疗。已有肾脏移植受者接受两性霉素B脂质复合物10 mg·kg-1·d-1的报道。两性霉素B脱氧胆酸盐虽然有效，但毒性明显，且存在剂量累积效应，故仅在无可选药物时才可使用。艾沙康唑效果与两性霉素B制剂治疗效果相当，艾沙康唑已在美国获得毛霉病一线治疗许可。艾沙康唑可缩短QT间期，但肝毒性比其他唑类药物小。泊沙康唑临床应用有3种剂型，即口服混悬剂、缓释片剂和静脉输注剂型。建议：在所有系统感染中，优先推荐两性霉素脂质体B (5～10) mg·kg-1·d-1进行一线治疗(A-IIu/ A-III))。如果发生严重肾毒性，可适时减量，但剂量低于5 mg·kg-1·d-1的推荐证据不足 (C-III)。应该开始就应用最大剂量，不应缓慢增加剂量。对于无中枢神经系统受累患者，中度推荐5 mg·kg-1·d-1两性霉素B脂质复合物(B-IIu)。当有可替代药物，不推荐使用两性霉素B脱氧胆酸盐(D-IIt/D-III)。中度推荐艾沙康唑用于毛霉菌病的一线治疗(B-IIh)。中度推荐泊沙康唑缓释片和静脉剂型一线治疗(B-IItu)，使用泊沙康唑口服混悬液证据不足(C-IIu)。

一线联合治疗 证据：在动物模型中，某些抗真菌药联合显示提高治愈率和存活率，而没有发现拮抗作用。既往对照研究显示，两种和三种抗真菌药联用治疗血液肿瘤患者的毛霉感染其益处不明确。在创伤患者中，混合感染时需要用两性霉素B脂质体和泊沙康唑或伏立康唑经验性联合，但可能增加毒性、药物相互作用和成本。

建议：抗真菌联合疗法证据尚不确切。有限数据支持多烯和唑类或多烯加棘白菌素类药物组合。在毒性无明显增加情况下，可合理予以联合治疗，但效果未知。总之，联合用药的证据有限(C-III/C-IIu)。

补救治疗 证据：治疗失败的原因通常两个，一个是难治性毛霉病，其次是药物不耐受性。两性霉素B肾脏毒性(不耐受)是限制因素，唑类药物肝毒性发生的概率较高。在临床上，艾沙康唑对难治性毛霉感染以及药物不耐受者均治疗成功，其仅在欧洲被许可用于补救治疗。两项非随机临床试验和病例系列研究显示，泊沙康唑口服混悬液治疗有效。两性霉素B脂质体、两性霉素B脂质复合物及两性霉素B胶体分散剂均可作为有效的补救治疗选择。建议：优先推荐艾沙康唑补救治疗(A-IIh)。优先推荐泊沙康唑缓释片或静脉剂被用于补救治疗(A-IIt)，而泊沙康唑口服混悬液证据不足(C-IIu)。如果艾沙康唑或泊沙康唑一线治疗失败，则优先推荐两性霉素B脂质体剂型(A-IIut/ B-IIu/ B-III)。

治疗时间 证据：治疗毛霉病所需时间未知，常数周至数月。如果免疫低下状态得到改善(如糖尿病、中性粒细胞减少症等)、免疫抑制状态逐渐减轻或停止，则可持续治疗直至症状和体征消失，以及感染和影像学显著改善。艾沙康唑在一线或补救治疗的中位时间为84 d。泊沙康唑口服混悬液治疗持续为1周至3年，平均6个月。治疗时间长短取决于感染程度及潜在疾病。建议：强烈推荐治疗至免疫抑制状态逆转并影像学完全恢复(A-III)。在病情稳定之前，中度推荐静脉治疗(B-IIu)。当转为口服治疗时，强烈推荐艾沙康唑或泊沙康唑缓释片(A-IIh /A-IIt)。可使用泊沙康唑口服混悬液，但证据不足，尤其在其他剂型可选情况下(C-IIu)。可在有特殊考量的儿童、辅助治疗、重症患者及经济学的角度对毛霉病治疗进行药物监测，这是未来发展方向。

治疗路径 治疗路径的建议基于病例研究、回顾性研究和专家意见，尚缺乏大规模随机对照试验。必要时，手术清创术应与抗真菌治疗同时进行。两性霉素B脂质体应作为备选药物。为防止肾功能衰竭，可选泊沙康唑或艾沙康唑。如果两性霉素B脂质体不耐受，可以降低剂量，但应保持≥5 mg·kg-1·d-1。如果疾病泛发、进展迅速或一般状况较差，则可考虑加用艾沙康唑或泊沙康唑。在影像学完全改善前及宿主免疫完全重建前，应当持续治疗，艾沙康唑或泊沙康唑可作为维持期治疗药物。

3 较2013年欧洲毛霉诊疗指南主要变化对比解析[3]

①有关血清学检查。2013年版：中度推荐半乳甘露聚糖(galactomannoglycan，GM)检测诊断侵袭性真菌病。在血清和支气管肺泡灌洗液中GM实验阴性的真菌感染患者，亦不建议1,3-β-D-葡聚糖检测用于毛霉病诊断。2019年版：对于血清学检查未在正文进行详细描述，仅中度推荐用于真菌病鉴别。②有关两性霉素B脂质体使用剂量。2013年版：对于成人和儿童，强烈建议使用两性霉素B脂质体或脂质复合物立即进行一线抗真菌治疗外，最低剂量为5 mg·kg-1·d-1。 2019年版：明确提出避免两性霉素B脂质体及复合物逐渐加量的传统习惯，更宜直接给至最高剂量以及时治疗，尤其在神经系统感染等可直接给予10 mg·kg-1·d-1。③有关两性霉素B脱氧胆酸盐的选择。2013年版：已经提出由于严重不良反应，最好避免使用两性霉素B脱氧胆酸盐。2019年版：因其具有明显的毒性，更为明确不推荐使用两性霉素B脱氧胆酸盐，仅在资源有限情况下不得不做的选择。④有关影像学复查。2013年版：影像学检查主要用于疾病诊断阶段，在病情监测阶段未予以强调。2019年版：怀疑毛霉菌病时，高度建议进行恰当的影像检查以追踪疾病进程，必要时每周检查，全程全面了解变化。⑤有关泊沙康唑不同剂型及艾沙康唑的选择。2013年版：一线治疗主要为手术清创、两性霉素B脂质体及复合物静脉剂和泊沙康唑，但是泊沙康唑的剂型差异未予区别对待。2019年版：一线治疗除手术清创、两性霉素B脂质体及复合体静脉剂外，明确泊沙康唑缓释片和静脉剂而非口服混悬液，并又加入新药艾沙康唑(已在美国获得毛霉病一线治疗及欧洲补救治疗的许可)。⑥有关免疫方法等辅助治疗。2013年版：为逆转病情强烈建议中性粒细胞减少的血液病患者使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、干扰素γ、粒细胞输注及高压氧等辅助手段以增强抗真菌效力。2019年版：在此方面未在正文进行相关建议(仅在附件进行介绍)，不推荐地拉罗司(驱铁剂)应用，中度推荐中性粒细胞减少症患者应用G-CSF辅助，高度推荐糖尿病或酮症酸中毒患者进行纠正基础病，中度支持高压氧在糖尿病毛霉病患者进行辅助治疗。⑦有关补救治疗的用药选择。2013年版：对于补救治疗，优先推荐使用泊沙康唑，中度推荐以两性霉素B脂质体及复合物联合泊沙康唑。2019年版：强烈建议泊沙康唑缓释片或静脉剂和艾沙康唑药物进行补救治疗。

4 针对适合我国国情的治疗策略思考

①真菌荧光染色直接镜检：临床标本荧光染色后进行直接镜检，可提高阳性率，循证依据充分。笔者认为，深部真菌感染的标本应该强调荧光染色以利于提高诊断效率。②手术清创联合抗真菌治疗，自2013年版至2019年版均得到高度推荐，应该予以重视。然而，国内相关指南并未予以强调。笔者认为，应该遵循指南，积极手术清创并联合抗真菌药治疗。③停药时机：考虑到国情及患者依从性，应加强患者沟通，避免过早停药。毛霉病治疗时间存在个体差异，但如果免疫低下状态得不到改善(如糖尿病、中性粒细胞减少症、免疫抑制使用)，不应停药，应持续性治疗。如果感染和影像学证据改善不确切，不应停药。

结 语

毛霉病是一个医疗紧急情况，需要及时诊治，更需要多学科配合。2019版指南在现阶段提供了有限的循证学参考，仍值得进一步完善。对于未来：①流行病方面：我国人口众多，医学进步显著，器官移植及糖尿病患者增长迅速，毛霉感染人数势必增加，应注意到严峻性所在，值得临床相关科室高度警惕[14]；②诊断方面，更期待免疫或分子特异性检测手段，目前已发现毛霉菌特异性CotH基因，有了一些曙光，令人欣慰[15]；③治疗方面：期待半衰期长、组织浓度高、不良反应少，且价格适合我国国情的药物，这方面还任重道远；④真菌病管理方面：呼吁卫生管理部门推进在我国三级甲等医院设立由相关感染科、检验科、影像科专家及真菌病专家组成的真菌病诊治指导小组，针对复杂真菌感染(如毛霉病等)应多学科协作，科学精准地制定诊疗方案，以提高疑难复杂或危重真菌病患者的救治率或治愈率。

【注】：指南证据质量分级与 IDSA 分级系统一致，标准为：A级：高度支持使用建议；B级：中度支持使用建议；C级：低度支持使用建议；D级：反对使用的建议。证据质量：Ⅰ级(证据源自≥1个的随机对照临床试验)、Ⅱ级(证据源自≥1个设计良好的非随机化临床试验；来自>1个研究中心的队列或病例对照研究；来自不同时间的队列分析；来自非对照试验的结果)和Ⅲ级(证据来自权威专家的观点，基于临床经验，描述性研究或专家委员会的报道)。附加指数：r：基于META分析或系统回顾研究的随机对照研究，t：经过转化的证据，即其结果来自不同群体或相似免疫状况患者的队列研究，h：回顾性对照研究，u：非对照研究， a：在国际会议上刊登的摘要。