快速康复外科学护理联合延续性护理对胆囊癌患者预后及CA125蛋白、miR-196a的影响

张鹏娟 崔大鹏 张星月 宋文丽 张迎春 刘振显 连晶晶 刘博

胆囊癌是消化系统中起病较为隐匿的一类恶性肿瘤，早期多无典型的临床表现，胆囊癌患者5年生存率低，预后较差[1]。胆囊癌根治术是胆囊癌治疗的首选确定性方法，也是唯一能治愈胆囊癌的方法。然而胆囊癌患者术后并发症发生风险较高，且术后患者生活质量受到显著影响，术后需要完善的护理方案[2]。而单纯的院内护理已经无法满足胆囊癌患者术后恢复的要求，这就使得院外延续性护理在胆囊癌患者术后恢复以及生活质量的提高中具有十分重要的意义。近年来，快速康复外科学理念不断深入人心，本研究充分贯彻快速康复外科学理念，将延续性护理应用于胆囊癌患者的围术期护理中。有研究发现，血清CA125、miR-196a水平与胆囊癌患者诊断及预后存在一定相关性[3,4]。血清CA125、miR-196a的升高提示肿瘤患者预后不良。为此，笔者联合延续性护理及快速康复外科学护理，将其应用于胆囊癌患者的护理干预中，并将血清CA125、miR-196a水平作为胆囊癌患者的预后评价指标，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月我院收治的62例胆囊癌患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组31例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会批准，患者监护人知情并同意。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=31

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①符合第8版《外科学》胆囊癌的诊断标准[5]；②未合并其他部位原发性肿瘤；③于医院确诊为胆囊癌，并于医院进行手术治疗；④未合并其他部位肿瘤转移。

1.2.2 排除标准：①对本研究涉及药物过敏；②合并严重心脑血管疾病；③精神或神经系统异常；④无法配合医院进行相关护理干预者。

1.3 方法

1.3.1 对照组患者采用快速康复外科学护理。①术前充分了解患者病情及心理状态。对于存在心理问题的患者根据患者需要进行心理干预，包括介绍疾病的发生发展，相关治疗手段以及成功案例等，使患者对疾病有初步的了解，减少因未知产生的相关恐惧感，同时成功案例的分享也有助于患者治疗信心的建立。此外，排查患者是否存在腹腔镜使用的相关禁忌症，术前应及时了解患者是否存在相关问题并及时纠正。术前让患者进行呼吸功能锻炼，并劝导患者戒烟，以加快患者术后呼吸功能的恢复，减少肺部并发症的发生。②术中配合术者对气腹压力以及手术体位进行调节，规范气腹压力的使用，若出现皮下气肿，及时告知麻醉医生及主刀医生，并采取相应处理措施。③术后采取半卧位，减少患者腹部压力，以便于伤口恢复及减轻患者疼痛。术后早期鼓励患者下床活动，这有助于患者胃肠蠕动，缩短肛门排便排气时间。对于发生术后肺功能降低的患者，加强呼吸功能锻炼，并指导其进行胸式呼吸以及腹式呼吸的训练，找到适合自己的呼吸方式，改善呼吸功能。此外，对于疼痛导致的呼吸受限的患者需要及时报告主管医生，减轻患者疼痛刺激，从而解除患者呼吸受限。术后及时观察引流管的引流情况，若出现引流不畅，引流液体颜色异常等情况及时汇报主管医生。此外观察患者伤口是否渗液，并按时更换敷料，降低术后感染风险。

1.3.2 观察组在对照组基础上采用延续性护理模式。①患者通过关注本科室微信公众订阅号并加入胆囊癌康复群获取相关康复知识。②建立新老患者交流群，同时增加胆囊癌患者的归属感。患者可在微信群中互相交流，纠正及获得自己所需要的健康知识，新的群成员也可以从治疗成功的老成员那里获取相关治疗经验。③我们会在定期(每周)在群里进行知识解答以及知识宣教，并对群成员进行针对性的跟踪随访(随访每个月1次，并根据患者病情及需要进行调整，随访方式主要通过微信及电话，个别患者需要进行门诊随访以调整康复锻炼计划)，主要涉及患者生活质量，胃肠功能的恢复情况及心理状态的变化情况。④心理干预：部分胆囊癌患者术后可能恢复不顺利，甚至合并相关并发症，严重影响术后生活质量，较易产生焦虑抑郁等负面。针对以上患者，需要加强心理干预。通过了解患者焦虑抑郁产生的根本原因，并为其分析解决方法。收集的患者术后存在康复及心理问题，总结成册，在护理干预过程中有预见性的避免此类问题的发生。对于常见的问题，尝试建立PDCA档案，以便于进行持续质量改进。

1.4 观察指标及评价标准 观察2组患者一般资料(包括年龄、性别、体重、手术时间、术中出血等)，手术前、术后1个月、术后2个月、术后3个月 SF-36生存质量评分，术后3个月并发症发生情况，术前、术后1个月、3个月血清CA125、miR-196a水平，患者满意度等情况。生存质量评价标准：本研究使用SF-36量表[6]对患者进行生存质量评分，评分表包括生理职能、社会功能、身体疼痛、心理健康、精力、总健康指数等6个方面，分数越高生活质量越好。满意度为医院自己设计：将满意度分为操作技能、人文关怀、沟通宣教、总体服务等进行评价。

2 结果

2.1 2组患者手术前后生存质量评分比较 2组患者手术前后生存质量评分比较差异有统计学意义(F=12.21，P=0.000；F=9.34，P=0.013；F=10.46，P=0.000)。2组患者术前生存质量评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组患者生存质量评分均较术前显著改善(P<0.05)，观察组术后1个月、术后2个月、术后3个月患者生存质量评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后生存质量评分比较

2.2 2组患者术后并发症比较 观察组总并发症发生率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症比较 n=31,例(%)

2.3 2组患者手术前后CA125水平比较 2组患者手术前后CA125水平差异有统计学意义(F=12.36，P=0.000；F=8.24，P=0.017；F=9.11，P=0.006)，术前2组患者CA125水平无明显差异(P>0.05)；术后2组患者CA125水平较术前均显著降低，术后1个月、3个月后观察组患者CA125水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后CA125水平比较

2.4 2组患者手术前后miR-196a比较 2组患者手术前后miR-196a比较差异明显(F=12.13,P=0.000;F=8.32,P=0.008;F=9.21,P=0.004)；治疗后2组患者miR-196a水平逐渐降低，观察组患者术后1个月、3个月血清miR-196a水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者手术前后miR-196a比较

2.5 2组患者满意度评价比较 2组患者健康教育及工作态度满意度差异无统计学意义(P>0.05),观察组患者关爱、心理支持、主动服务以及总体服务满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者满意度评价比较 n=31，例(%)

3 讨论

随着医疗技术的不断进步，胆囊癌患者术后生存率不断提高，随着人们生活水平的提高，胆囊癌患者对生活质量的要求已经不仅仅局限于生存，而是拥有更高的生活质量[7]。这对患者术后护理工作提出了长期的较高的要求，而传统护理模式仅仅局限于院内护理。这虽然能有效减少患者术后早期并发症的发生，并对并发症进行及时处理，加速患者康复，但是随着患者生存期的延长及生活质量要求的升高，院内护理已经无法满足患者长期的术后护理[8,9]。因此，护理工作延续至院外，提高患者院外自我护理能力，同时为患者提供良好的护理支持显得尤为重要。近年来，随着信息及通讯技术的发展，信息以及知识的传递速度已经远远超过我们的认知，这使得我们与患者之间的交流不仅仅局限于门诊、电话以及信件随访[10,11]。为此，本研究以微信公众号及微信群为交流平台，为患者提供可靠的延续性护理，望提高胆囊癌患者术后自我护理能力并改善术后生存质量。

CA125是上皮性卵巢癌中检测出的可被单克隆抗体OC125结合的一种糖蛋白，来源于胚胎发育期体腔上皮，因此最常见于上皮性卵巢肿瘤(浆液性肿瘤)患者的血清中，其诊断的敏感性较高。近年来，研究发现CA125不仅是卵巢癌的特异性标志物，输卵管腺癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌和消化道肿瘤患者血清CA125的水平也会升高，且CA125的血清浓度与消化道恶性肿瘤的预后相关[12]。miR-196a是一种microRNA的非编码RNA，属于属于miR-196家族成员。miR-196a 异常表达在肿瘤形成中具有重要的作用。研究表明miR-196a参与了肿瘤发生、细胞分化、免疫应答、炎症反应和病毒防御等多个重要生理过程，而且miR-196a的高低对于患者预后具有重要提示意义[13]。

本研究中，术后2组患者生存质量评分均较术前显著改善(P<0.05)，观察组术后1个月、术后2个月、术后3个月患者生存质量评分明显高于对照组(P<0.05)；2组患者术后并发症比较差异显著(P<0.05)，观察组总并发症发生率显著高于对照组(P<0.05)。表明快速康复外科学联合延续性护理能有效改善胆囊癌患者生存质量评分，Amit等[14]显示研究中得出相似结论，可能与延续性护理有效提高患者院外自我护理能力，将护理服务质量有效提高有关，而术后并发症发生率的降低也对患者生活质量的提高具有十分重要的意义。术后2组患者CA125水平较术前均显著降低，术后1个月、3个月后观察组患者CA125水平显著低于对照组(P<0.05)；治疗后2组患者miR-196a水平逐渐降低，但观察组患者术后1个月、3个月血清miR-196a水平显著低于对照组(P<0.05)。表明快速康复外科学联合延续性护理能有效降低胆囊癌患者肿瘤标志物水平，而Roberto等[15]发现血清CA125、miR-196a等指标的降低能有效降低患者术后炎性反应，改善免疫应答，对患者预后具有积极的意义。2组患者健康教育及工作态度满意度无明显差异(P>0.05),观察组患者关爱、心理支持、主动服务以及总体服务满意度明显高于对照组(P<0.05)。表明快速康复外科学联合延续性护理能有效改善胆囊癌患者对护理服务的满意度，钟小华等[16]也在研究中发下延续性护理不仅有效提高护理质量，而且有助于建立医患之间的信任，改善医患关系，这对于提高患者术后护理依从性具有十分重要的意义。

综上所述，快速康复外科学护理联合延续性护理干预能有效降低胆囊癌患者术后并发症的发生率及肿瘤标志物水平，提高其生存质量及护理满意度，值得临床推广。