老年糖尿病伴重度牙周炎患者个性化督导式护理的疗效研究

张悦

糖尿病作为老年患者常见系统性疾病，造成眼部、肾部、心脑血管等并发症给人体健康带来巨大危害[1,2]。在糖尿病的并发症中，牙周炎是造成牙齿松动脱落的主要病因[3]。糖尿病能够加重牙周炎的严重程度，同时改善牙周健康状况够在一定程度上控制糖尿病病情[4]。老年患者由于依从性较年轻人差，口腔健康维护意识弱，感知能力差等因素，除了系统性的牙周专科医师治疗外，口腔护理对老年人牙周健康尤为重要。个性化督导式护理目前在重症监护、心内、神外等相关科室逐渐推广使用，即通过对患者治疗前个性化心理疏导、并发症预防性提示，治疗中心理安慰及治疗后个性化监督等相关手段，在患者治疗全程进行护理干预[5]。为给老年患者提供医疗、康复、生活照料、心理疏导、临终关怀等一体的综合服务，针对老年人医养结合的个性化督导式护理将起到重要作用[6]。本研究旨在探讨个性化督导式口腔护理模式，为老年糖尿病伴重度牙周炎患者护理方法的改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月于我院牙周科就诊、确诊2型糖尿病伴重度牙周炎老年患者200例，按照随机对照法分为试验组和对照组，每组100例。2组患者性别比、年龄、吸烟情况、糖尿病控制情况、全身系统性疾病情况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 标准

1.2.1 诊断标准：① 2型糖尿病参照1999年美国糖尿病协会建议标准，即空腹血糖浓度≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，由于胰岛素相对缺乏和胰岛素抵抗而引起的糖尿病。②重度牙周炎参照2007年美国疾病控制和预防中心和美国牙周病学会(CDC/AAP)公布重度牙周炎“流行病学方向的判断标准”，即超过2个牙位邻面附着丧失≥6 mm，并且≥1个牙位邻面牙周袋深度≥5 mm[7]。

1.2.2 纳入标准：①年龄≥65周岁；②确诊2型糖尿病，病情稳定，无严重并发症；③确诊重度牙周炎；④知情同意并自愿参与本研究。

1.2.3 排除标准：①患有影响全身健康的其他系统性疾病，如冠心病、高血压等；②除牙周炎外，身体其他部位存在活动性炎症反应；③无法独立进行口腔健康护理；④侵袭性牙周炎患者；⑤拒绝参加本研究。

1.3 方法

1.3.1 干预方法

1.3.1.1 成立研究团队:由牙周科科主任、护士长、牙周专科医师及护理骨干共 5 名组成。科主任负责总协调，护士长负责组织患者填写调查问卷和知情同意书，牙周专科医师负责牙周系统性治疗，护理骨干负责个性化督导式干预及随访。

1.3.1.2 个性化督导式干预:2组患者均由同一位牙周专业医生和护士进行治疗和护理。对照组行常规护理，试验组在常规护理基础上行个性化督导式护理，包括：①心理护理：在治疗前对患者进行详细的心理评估及疏导，介绍治疗流程，安抚患者紧张情绪；治疗过程中加强对患者的心理护理,以鼓励的方式安抚患者紧张的情绪;以转移注意力的方式减轻患者的疼痛感。以护士适当问答的方式来加强患者保持口腔卫生的意识,告知患者可以通过竖拇指的方式回应护士的问题；治疗后向其讲述牙周炎及糖尿病的相关治疗、护理计划及预后情况，树立患者康复的自信心，缓解不良情绪对治疗和护理效果的影响。②研究工具：填写《口腔健康影响程度量表(oral health impact profile,OHIP-14 中文版)》[8]调查问卷,了解患者关注的口腔问题，针对不同问题进行个性化解答并指导。③护理行为干预：治疗过程中配合医生完成四手操作；对老年患者患有高血压、心脏病、糖尿病、鼻炎、咽炎的患者,在治疗前将椅位适当调高,确保其 呼吸通畅,减轻其紧张感；一边治疗一边为患者讲解具体牙位的病情程度,使患者了解自己每一颗牙齿的情况；时刻保持患者面部的清洁,避免治疗过程中仪器喷出的液体溅到患者脸上；疗程间隔提醒患者按时就诊，并指导患者进食后及时漱口。④个性化口腔教育：由研究人员运用幻灯片对患者进行口腔健康认知及行为教育，介绍牙周病的危害及危险因素；向患者强调糖尿病和牙周病之间关系，强调牙周治疗重要性；牙列模型上示范BASS水平颤动法及牙线正确使用方法，在患者口腔中使用牙线寻找容易塞牙的牙位，并告知患者注重该牙位的清洁。⑤督导式干预：增强患者家属家庭监督、同伴监督、医护监督，嘱家属监督患者日常口腔护理行为，尤其增强家属监督意识。研究人员对患者建立随访档案，治疗后2周、4周、8周、12周，研究人员进行电话回访，解答患者及家属疑问，嘱其按时服药，保持口腔健康正确行为，按时到口腔科、内分泌科门诊复查，观察患者进行口腔健康干预前后牙周组织炎症、血糖水平的变化、口腔认知改变等情况，并记录指标。

1.4 观察指标 治疗前和12周患者复诊时由同一医生检查2组患者全口牙齿牙周袋探诊深度(PD)、菌斑指数(PLI)、龈沟出血指数(SBI)和牙石指数(CI)，记分标准及方法参考《牙周病学》[9]，记录患者治疗前后牙周护理行为改变情况；记录2周、4周、8周、12周患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白。参照2013年《中国2型糖尿病防治指南》:中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制在<7.0%，空腹血糖控制目标4.4～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

2 结果

2.1 2组患者干预前后牙周护理行为改变情况比较 干预后，牙周护理行为有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。其中经过个性化督导式护理干预后使用BASS刷牙法、使用牙线、坚持饭后漱口这三种行为改善情况更加显著。见表1。

表1 2组患者干预前后牙周护理行为改变情况比较 n=100，例

2.2 2组患者干预前后牙周各项指标情况比较 2组菌斑指数、龈沟出血指数、牙周袋探诊深度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。但2组牙石指数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后牙周各项指标情况比较

2.3 2组患者血糖及糖化血红蛋白情况比较 干预前，2组血糖及糖化血红蛋白差异无统计学意义(P>0.05)；干预4周后，2组餐前血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血糖及糖化血红蛋白情况比较

3 讨论

3.1 老龄化人口大多伴随全身系统性疾病，随着行为能力的丧失，给社会及家庭带来巨大负担。2015年WHO正式提出健康老龄化的概念，旨在维持和发展老年人的行为能力，提高老年人幸福感[10]。维护老年人口腔健康，让老年人在晚年能够有足够健康的牙齿行使咀嚼功能是维护全身健康、提升老年人晚年幸福感的重要方面。糖尿病是老年患者人群中常见慢性病之一，糖尿病能够加重慢性牙周炎的发生与发展，造成老年患者牙齿缺损与缺失，因此老年糖尿病伴重度牙周炎患者的口腔健康维护在健康老龄化任务中尤为重要。个性化督导式护理是一种新型辅助治疗模式，在本研究中，我们对其在治疗老年糖尿病伴重度牙周炎的作用进行探索，发现其在口腔护理行为、牙周健康、糖尿病病情的改善及口腔护理模式优化中具有重要价值。

3.2 个性化督导式护理能改善老年糖尿病伴重度牙周炎患者口腔护理行为 本研究中，经过护士对患者治疗前、治疗后2周、4周、8周、12周的个性化监督，与对照组相比，试验组在口腔护理行为上存在明显改善，均有统计学差异，尤其是在使用BASS刷牙法、使用牙线、坚持饭后漱口这三项口腔护理行为中，这与傅玮娟[11]研究结果一致。在老年人群中，由于口腔科普知识普及不够完善，老年人认知能力差等因素，对除了刷牙之外的口腔健康护理行为缺乏一定的了解，尤其是使用牙线、BASS刷牙法等，因此在经个性化督导式口腔护理宣教后，医务人员结合基础理论知识、临床治疗与长期随访等治疗方法，不断强化老年患者及其家属口腔健康的重要性，维护口腔健康的基本知识及方法，改善老年患者口腔卫生维护习惯，避免牙列缺损或缺失，维护牙齿的功能与美观。另外，对于老年牙周炎患者，因为牙线使用方法不易掌握及耗时费力等原因，在缺乏相应专业监督后常常会逐渐弃用，但是牙线能够清除牙刷刷不到的菌斑和软垢，按摩牙乳头，对牙周炎的改善具有重要意义。

3.3 个性化督导式护理能够在一定程度上改善老年糖尿病伴重度牙周炎患者牙周健康情况 老年人的口腔健康重在预防，但由于老年人的知识文化水平普遍偏低、接受新事物的能力普遍较差，对生硬的健康宣传教育接受度不佳，尤其是绝经后女性患者，牙周炎风险较男性更高，原因包括绝经后，由于雌激素水平变化，骨质密度降低，存在牙槽骨吸收风险，女性更容易焦虑，出现心理问题等。本文2组系统性牙周治疗前后均记录了牙周各项指标情况，其中菌斑指数、龈沟出血指数、探诊深度均有明显差异，表明个性化督导式口腔护理能够改善基本牙周健康状况。分析可能原因为个性化监督对患者刷牙方法、时间以及牙线使用等起到的重要作用。牙石指数2组无明显差异,可能的原因为复查时，2组牙石形成量均较小。

3.4 个性化督导式护理能改善老年糖尿病伴重度牙周炎患者糖尿病病情 研究表明，糖尿病能够引起和加重牙周炎，造成牙槽骨骨质的丧失和缺牙，其机制可能与糖基化终末产物导致骨胶原异常、胰岛素和胰岛素样生长因子通路异常致成骨细胞功能障碍和骨转换水平降低、骨骼微血管病变导致骨骼局部缺氧以及高渗高滤过状态带来的钙质流失等有关[12]。另外糖尿病能够影响口腔菌群平衡，葛风华等[13]发现血糖可以影响到牙周致病菌分布的异常,并促进致病菌的生长繁殖,包括口腔中伴放线杆菌(Aa)、类杆菌(Bg)、卟啉单胞菌(Pg)、福塞类杆菌(Bf)等，它们与血糖值呈正相关，口腔中菌群失调能够引发、加重牙周炎，造成牙齿的丧失。本研究中，2组从4周后，反映糖尿病控制情况的血清学指标均存在统计学差异。说明患者在经过研究人员督导式护理后，提高了对自身牙周炎和糖尿病的重视，也说明良好的口腔保健行为有利于血糖及糖化血红蛋白的控制。任伟等[14]对64例牙周炎伴糖尿病患者观察，显示牙周健康对糖尿病患者的血糖控制有积极意义。因此个性化督导式护理在牙周健康方面起到的积极作用有利于老年糖尿病患者的血糖控制，当然患者自身的饮食控制、身体锻炼、按时就医等仍是治疗糖尿病的关键所在。

3.5 个性化督导式护理为老年患者医养结合模式下口腔护理模式优化提供借鉴 随着人口老龄化及生活水平不断提高，国家正逐步推广医养结合的养老模式，但尚无统一的标准护理模式。安春青等[15,16]曾提出自我护理模式在中老年慢性牙周炎种植治疗中具有较好的应用效果，但仍缺乏家属监督，而传统护理模式仅在患者治疗前对患者进行口腔卫生宣教，对治疗后患者牙周情况、口腔护理行为情况及糖尿病改善情况缺乏全面把控。因此，改进护理模式应该更注重患者治疗的全程，提高患者对牙周炎及糖尿病本身的重视程度，个性化督导式护理模式充分发挥护理人员及家庭成员在治疗中的督导能力，对于老年重度牙周炎伴糖尿病患者，给予个性化的护理，从而加强患者自我口腔卫生维护与口腔保健意识，对老年患者牙周健康与糖尿病控制具有较好的应用价值。

牙周炎与糖尿病互相影响，研究表明糖尿病患牙周炎概率较正常人高2～4倍，而重度牙周炎通过机体内炎症因子调控加重糖尿病病情[17,18]。个性化督导式口腔护理通过专业护理人员对患者进行全程的监督，能够加强患者主观能动性，提升患者对口腔健康的重视程度，改善患者牙周护理行为，有益于牙周健康，使其养成良好的口腔卫生行为,并能据此改善糖尿病本身血糖控制情况，对预防和减少并发症的发生,提高患者生活质量和延长生存时间,都有着非常重要的意义，在临床中值得推广使用。