小剂量丙泊酚联合缩减约束方案预防ICU气管插管患者非计划性拔管

周晓伟 陈萍 李翠玲 曹云红

非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行将导管拔除或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的导管滑脱，又称意外拔管[1,2]。包括患者自行拔除、各种原因堵塞等情况而造成的提前拔管。非计划性拔管不仅严重影响治疗计划，而且可能造成患者拔管相关的损伤以及躁动相关外伤，影响患者生命健康[3,4]。有效防止患者非计划性拔管对于ICU监护患者具有十分钟重要的意义。有研究发现小剂量丙泊酚镇静及适当缩减约束方案能有效改善患者气管插管期间非计划拔管的发生率[5]。笔者联合小剂量丙泊酚及缩减约束方案，并将其应用于ICU插管患者中，探讨其对患者约束情况及非计划拔管情况的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2018年1月我院收治的气管插管的ICU患者129例，采用常规小剂量丙泊酚镇静方案，作为对照组。另回顾性分析2019年1月至2020年1月我院收治的气管插管的ICU患者132例，采用小剂量丙泊酚镇静联合缩减约束方案，作为观察组。2组患者年龄、性别比、体重、文化水平、疾病种类比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并同意本研究。见表1。

表1 2组患者一般资料情况

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①患者在医院ICU住院治疗；②符合机械通气或者气管插管指征[6]；③未合并四肢皮肤损伤或者骨折；④未合并四肢皮肤压疮及感染；⑤未合并严重循环系统疾病。

1.2.2 排除标准：①对本研究所用药物过敏者；②严重脑外伤，或者脑功能严重缺损患者；③各种原因引起的凝血功能障碍者；④精神或者神经系统功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：按照一般护理流程给予患者小剂量丙泊酚镇静(0.3～4.0 mg·kg-1·h-1)及常规约束性护理。护理人员对患者的身体状况和各项生命体征进行的记录，一旦患者有病情变化并有加重的趋势，即刻通知医生。

1.3.2 观察组：在对照组的基础上增加使用缩减约束方案。①成立专门的缩减约束方案的护理小组，在实施缩减约束方案前，集中学习相关专业知识及掌握患者疾病情况。让高年资临床经验丰富的护理人员组成专门的护理小组，进行组内讨论，然后进行分工。做到为不同的患者制定出专业的，可行的，有针对性的护理方案。提高后期的效果评价。②病情观察护理人员再对躁动患者进行评估时，根据患者病情及肌力情况实施缩减约束方案。根据躁动程度选择合适的约束带，并且护理人员要在约束带使用评估表上标注使用约束带的数目及约束处皮肤的情况，并根据病情变化程度调整护理措施。③心理护理护理人员做为引导者，要充分发挥卫教患者及家属的作用，向患者及家属宣教在应用缩减约束方案过程中的注意事项，提高患者及家属与护理人员的配合程度。④操作：a熟悉患者的病情以及所置管道的名称、性质、作用、部位及数量并作好标识。b维持良好的固定。检查固定方法是否妥当，需胶布固定的管道应选用粘性好的胶布，如为缝针固定或水囊、气囊固定者，应定期检查缝合处是否牢固，水囊、气囊是否有泄露。c患者翻身、排便、下床时应防止引流管脱出；患者搬移，因卧位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。d引流液应及时倾倒，防止引流液过多因重力作用将管道拔出。e管道过长的导管应注意观察是否有无扭曲缠绕现象，应妥善固定于衣服或床单上，穿衣或翻身时先松开，调整好管道位置后再固定妥当。f对于烦躁不安、不合作的患者，考虑加大丙泊酚剂量，达到使患者放松的目的，待患者情绪稳定或者躁动明显缓解，降低丙泊酚剂量。对于部分清醒，且强烈排斥约束操作的患者，可适当缩减约束，增加患者活动范围，但期间需要有专人监护，防止非计划性拔管的发生。g做好健康宣教，反复向患者和家属或陪护强调管道的重要性及保护方法，防止发生非计划性拔管。注意：使用约束带时，应松紧适宜，以能放进1～2指为宜，过松容易脱落，不能起到约束作用，过紧易致皮肤受损，引起患者躯体不适，反而增加病人烦躁因素。

1.4 观察指标及评价标准 观察2组患者一般资料(年龄、性别、体重、文化水平、病种等)，约束前后躁动评分、约束及非计划拔管情况、护理满意度。躁动评价标准：参考Ricker镇静-躁动(SAS)评分[7]。

2 结果

2.1 2组患者约束前后躁动评分比较 术前2组患者躁动评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；约束后2组患者躁动评分较约束前降低，观察组患者躁动评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者约束前后躁动评分比较 分，

2.2 2组患者满意度评价比较 观察组患者健康教育、心理支持以及总体服务满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者满意度比较 例(%)

2.3 2组患者约束及非计划拔管情况比较 观察组患者身体约束、非计划拔管率及皮肤损伤发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者约束以及非计划拔管情况比较 例(%)

3 讨论

保护性约束是指通过身体以及四肢约束防止患者做出自我伤害的事情以达到保护患者的目的[7]。由于约束措施会不同程度的限制患者活动，患者约束过程中可能会出现不满或者敌意等情绪，研究表明，一味增加患者约束可能会导致患者约束过程中躁动发生率增加，导致非计划性拔管的发生[8]。缩减约束方案是指通过减少约束措施，降低患者约束的不适感，最终达到增加患者对约束措施耐受能力的目的[9,10]。然而缩减约束不仅是盲目减少患者约束措施，而是通过观察及评估患者表现，在保证患者安全的基础上适当减少患者约束[11,12]。故准确评估在缩减约束的实施过程中具有十分重要的作用，这也是我们成立缩减约束小组并学习相关专业知识的重要原因。

本研究中，2组患者约束前后躁动评分差异显著(P<0.05)，约束后2组患者躁动评分较约束前降低，约束后观察组患者躁动评分显著低于对照组(P<0.05)。表明小剂量丙泊酚联合缩减约束方案能有效增加患者对约束的耐受能力，Abbas等[13]研究得出相似结论。这可能与缩减约束更有效的评估患者状态，并采取针对性约束措施有关。这在很大程度上改善了患者约束的舒适度。观察组患者身体约束、非计划拔管率及皮肤损伤发生率显著低于对照组(P<0.05)。表明小剂量丙泊酚联合缩减约束方案能有效改善气管插管患者约束相关安全性，Nina等[14]研究发现，保护性约束能有效减少约束护具与皮肤之间的压力，减少压力性损伤的发生。同时，患者躁动评分的降低，也有助于非计划拔管率的降低，这也进一步印证了患者躁动评分降低的原因。值得注意的是，缩减约束方案的实施需要注意：(1)严密的监护措施，防止约束期间意外的发生，以保证患者的生命安全。(2)合理且准确的评估，客观评价患者镇静以及躁动状态，判断是否能进行缩减约束方案以及实施该方案的合适时机，包括丙泊酚的剂量的调整及追加。(3)缩减约束的正确实施，确保缩减约束实施的规范化。观察组患者健康教育、心理支持以及总体服务满意度明显高于对照组(P<0.05)。表明小剂量丙泊酚联合缩减约束方案能有效改善气管插管患者护理满意度，Moonjoo等[15]也在研究中得出相似结论，这可能与缩减约束具有更好的针对性、舒适性，并且更有效地体现了护理人员的人性化护理有关。

综上所述，小剂量丙泊酚联合缩减约束方案能有效改善ICU气管插管患者躁动评分及约束情况，减少患者非计划性拔管，值得推广。