无创心血管超声在深静脉血栓与肺动脉栓塞诊断中的可行性分析

刘巍 石玫玫 魏丽 闫艳 司彩凤

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指静脉中血液出现不正常的凝结导致的血液回流阻塞[1]。肺动脉栓塞(pulmonaryembolization，PE)肺动脉被异物如血块、赘生物、空气等阻塞，导致动脉不通畅引发的疾病，肺动脉栓塞可导致严重后果，患病后患者常出现呼吸增加、缺氧、发绀等表现，严重者可出现呼吸心跳骤停，甚至引发死亡。因此及时有效治疗至关重要，而有效的诊断则是基础[3]。无创心血管超声(noninvasive cardiovascular ultrasound)是目前临床较为常用的诊断方式之一，通过对患者内部血栓进行图像表征，并对心包填塞、急性心肌梗死等心血管急症根据其图像特征表征进行鉴别和区分，具有准确性高，方便快捷等优点。本研究对无创心血管超声在深静脉血栓与肺动脉栓塞诊断中的可行性进行分析，以期能更好的提高肺动脉栓塞的早期诊断率，对治疗肺动脉栓塞具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择保定市第二中心医院2014年1月至2019年1月收治的诊断的符合深静脉血栓和肺动脉栓塞标准患者46例，其中男24例，女22例；年龄26～79岁，平均年龄(51.33±4.89)岁。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经影像学检查以及病理学诊断患者均不同程度符合深度静脉血栓及肺动脉栓塞诊断标准[4]：患者存在腔内血流缺损、充盈的情况，肺部动脉动脉内血栓回声阻塞以及不活动的附壁血栓现象，影像学表明肺部动脉内回声不均匀，存在高低不同的回声，血流显像表示血流信号较为暗淡，检出前向血流信号等不明显[4]；②患者及家属知情同意并自愿签署本试验的知情同意书。

1.2.2 排除标准：①患有其他严重的基础性疾病，如肝、肾功能损伤等对相关影像诊断具有影响；②患者病程资料不齐全，无法做出准确判定。

1.3 方法 患者入院后做好相关的登记，随后进行超声检查，使用超声诊断仪(惠普5500型彩色多普勒)进行诊断[5]。检查时候设定探头频率为2.5～3.5 MHz，周边血管检查时时候设定探头频率为8～13 MHz。心脏动脉情况需仔细查看，如各交叉动脉、主动脉等。各瓣口的血流参数也需进行检测，三尖瓣的反流程度是一项重要指标，肺动脉收缩压以三尖瓣的反流速度法为基础进行估算。患者的静脉系统如肝静脉和下腔静脉系统的变化等需进行密切观察。同时患者的呼吸变化、下肢静脉血栓发生形态与部位进行检测以便有效进行分析。

1.4 观察指标 (1)分析无创心血管超声测量的异常情况分布比例[6]；(2)患者临床表现；(3)患者三尖瓣反流速度及肺动脉收缩压结果。

2 结果

2.1 无创心血管超声测量的异常情况分布 46例患者中存在肺动脉栓塞直接征象患者15例，占32.61%；37例肺动脉收缩压升高患者，占80.43%；35例右心系统形态发生改变患者，占76.09%；肺动脉栓塞患者占比为80.43%。见表1。

表1 无创心血管超声测量的异常情况分布 n=46

2.2 患者临床特征表象分析 15例肺动脉栓塞直接征象患者中有9例患者的血流显像存在腔内血流缺损、充盈的情况，右肺或左肺动脉内血栓回声阻塞，占比19.56%，显示有6例患者右、左肺动脉内存在不活动的附壁血栓现象，占比13.04%。具体表现:右肺或左肺动脉内充满了低、中、高回声，血流显像显示，近段的血流信号比较暗淡，未检测出明显的前向血流信号；35例右心系统形态发生改变患者中右心室扩大患者22例占比为47.83%，右心房扩大患者为33例，占比为71.74%。见表2。

表2 患者临床特征表象分析 n=46

2.3 患者三尖瓣反流速度及肺动脉收缩压比较 37例肺动脉栓塞患者按照三尖瓣反流的严重程度分为中轻度患者30例，重度患者7例。中轻度患者三尖瓣反流速度及肺动脉收缩压均显著低于重度患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者三尖瓣反流速度及肺动脉收缩压比较

3 讨论

近年来，随着全球老龄化的不断加速，我国乃至全球的慢性病的发生率有逐年升高的趋势，尤其是心血管疾病等发病率尤高。肺动脉栓塞即是其中发病率较高的疾病之一，成为仅次于冠心病与高血压之后排名第三位的心血管类疾病[7]。肺动脉栓塞(PE)主要是指内源性的或者外源性栓子在肺动脉或其分支中滞留导致肺动脉阻塞从而引发肺部循环障碍的病症。肺动脉血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是最为主要的发病类型之一，还有其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，较为常见的有脂肪栓塞，发生于产妇妊娠时候的羊水栓塞以及异物进入体内引发的异物栓塞和肿瘤栓塞，肿瘤栓塞与患者体内存在的肿瘤细胞存在一定的相关性[8]。肺动脉栓塞后恶性后遗症为引发肺出血，发展至后期时候肺部细胞开始发生坏死，严重后会造成肺梗死。研究表明，肺栓塞的形成原因十分复杂且种类繁多，目前较为常见的原因有：(1)血栓的形成，静脉血栓发展至一定程度后会引发肺动脉栓塞。分析其形成过程可以发现栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，其在体内循环过程中不断更新流动从而引发肺动脉[9]。上肢及以上，如头部和颈部静脉血栓发生十分稀少，这与其循环的流动性等密切相关。当患者发生血流淤滞或者受到外伤后其血液凝固性增高时都会促进血栓的形成，静脉内皮损伤也是最重要的崔进因素之一。所以当患者下肢发生大范围的创伤，以及由于行动不便造成长期躺卧会引发静脉曲张从而进一步引发血栓，即引起常识静态状态的疾病都会成为促进血栓形成的因素。血栓的发生会经过一个过程，在血栓初试形成期其比较松脆，如果有纤溶系统的促进作用很容易发生脱落，因此血栓形成的初期最为危险，需要引起足够的重视。上述原因可知，血流停滞、血液高凝状态以及血管壁损伤是引发动脉栓塞的主要原因[10]。(2)心脏病是占据引发原因近1/3的因素，由于心脏病发病类型较多，成因复杂，且多数患者合并各种并发性疾病，如合并房颤、心力衰竭以及亚急性细菌性心内膜炎等，其中心膜炎的发病率最高。右心腔血栓是主要成因，也有部分来自于静脉系统。细菌性栓子除亚急性细菌性心内膜炎外，由于部分患者做了相应的支架以及起搏器等，在其手术过程中或者后期恢复过程中都具有引发感染的可能性[11]。细菌感染性栓子的主要来源为三尖瓣，也有极少部分的先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。(3)肿瘤引发，随着人们工作及生活环境的不断变化当前的肿瘤发生率居高不下，数据统计表明其排名在世界范围内较为靠前，常见的疾病种类有肺癌、胃癌、肠癌以及白血病等[12]。当肿瘤发展成为恶性肿瘤后其有较大可能成为瘤栓，占比约为30%左右，其余60%为血栓。肿瘤患者其血液中的凝血激酶以及一些组蛋白、组织蛋白酶、蛋白水解酶等可以促进凝酶作用的发生，从而导致肿瘤栓塞具有较高的发生率[13]。(4)多发于妊娠期和分娩时发生的肺栓塞也成为羊水栓塞，产后以及剖腹产术后更易发生。这是因为妊娠期时腹腔内压增加、激素松弛血管平滑肌以及盆静脉受压引发了大部分的静脉血流缓慢，使其血液流变学特性发生改变，从而加重静脉血栓形成[14]。伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低也会引发凝血变化和血流速度的变化，但此两种变化并非孕妇专属情况，正常情况下发生变化是也会引发栓塞[15]。羊水栓塞发生后死亡率极高，是分娩期最为严重的并发症[16]。

深静脉血栓是肺动脉栓塞的主要成因，当血液异常的在深静脉内凝结时候会形成一定的血栓，会导致下肢静脉回流障碍，血液无法正常回流，而且过程中伴随栓状物的流动一旦发生堵塞就会引发恶性后果[17]。血栓形成大都发生于制动状态，如常见的骨科手术等前期无法进行有效的血液循环训练就会引发血栓形成[18]。血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态是导致深静脉血栓形成的最重要因素。血栓一旦形成后只有极少数可以自行消融或局限于发生部位外，但绝大部分都会扩散至整个肢体的深静脉主干。由于其前期具有一定的隐蔽性，如果无法进行有效的诊断和处理会演变成为十分严重的后遗症，如患者肢体麻木，行动不便等，使其生活质量大为降低。肺栓塞便是最为严重的并发症之一，一旦发生患者会表现为呼吸困难等症状[19]，长时间运动后会引发胸闷、气促、乏力等症状，部分患者伴有心脏疼痛，此类症状与常见的肺部及心脏类疾病十分接近，因此具有较大的误诊率。患者呼吸困难是因为栓塞导致的整体机体循环不通，影响了呼吸机能的发挥。

肺动脉栓塞检查的常见方式有胸部平片、CT，肺动脉造影以及超声心动图等[20]，肺动脉造影作为诊断的金标准其应用时间最长，前期数据分析最为全面，但其最大的缺点是有创具有较高的风险性，随着临床其他检查技术的不断发展[21,22]。无创心血管超声检查法是通过对肺动脉栓塞患者进行超声检查收集其超声图像，通过分析其间接征象和直接征象来诊断其病情的发展情况[23]。间接征象包括室间隔运动异常、三尖瓣口返流、右心室压力增高、右心房室腔扩大四项指标，此四类指标可有效反应患者的整体情况，患者符合其中两项症状便可判定为患有肺动脉栓塞症状[24]。直接征象则是指可在患者两肺的动脉内及主肺动脉内发现不规则的栓子回声，此回声的分布状态可以作为肺动脉栓塞与其他急性心血管疾病如室间隔穿孔、主动脉夹层等的有效鉴别方式[25]。使用该检查方法对病患者进行早期诊断，不但有助于评估其治疗效果和预后情况，而且可以对患者的下肢血管进行检查，对患者下肢深静脉血栓形成的时间、状态等做科学直观的评价，进而为临床诊断和后续治疗方案的设定奠定良好的基础，有助于患者的快速恢复。

本研究发现46例患者中存在15例肺动脉栓塞直接征象患者，占32.61%；37例肺动脉收缩压升高患者，占80.43%；35例右心系统形态发生改变患者，占76.09%；综上，肺动脉栓塞患者占80.43%；15例肺动脉栓塞直接征象患者中有9例患者的血流显像存在腔内血流缺损、充盈的情况，右肺或左肺动脉内血栓回声阻塞，占19.56%，显示有6例患者右、左肺动脉内存在不活动的附壁血栓现象，占13.04%；35例右心系统形态发生改变患者中右心室扩大患者为22例，占47.83%，右心房扩大患者为33例，占71.74%。分析37例肺动脉栓塞患者三尖瓣反流速度及肺动脉收缩压结果，按照三尖瓣反流的严重程度分为中轻度患者30例，重度患者7例。中轻度患者三尖瓣反流速度及肺动脉收缩压结果均显著低于重度患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，无创心血管超声在深静脉血栓与肺动脉栓塞诊断中可进行有效判断，并对各表征进行具象分析，具有很强的可行性，可在临床推广应用。