品管圈活动在降低腹壁造口底盘脱落发生率中的应用

徐冬梅，太荣芬

膀胱癌(carcinoma of bladder)指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，其能够对病人生命安全产生较大影响[1]。2013年第8版外科学和2014版中国泌尿外科疾病诊断指南中提到膀胱癌居国内疾病中第7位，国外疾病中第10位，结肠癌在国内、国外均排第3位[2-3]。其中浸润性膀胱癌、多发性膀胱癌、低位性直肠癌、部分结肠癌等手术后病人改变了原有正常排便和排尿的方式，此手术较为安全可靠，但病人术后腹部会留有造口，需要使用造口袋收集排泄物[4]。随着人们生活质量的提高和医学模式的不断转变，人们不再只是单纯地追求生存时间，而是更加重视生活质量[5]。但病人术后必须终身佩戴造口袋,严重影响病人自我形象,对病人的日常生活有较大的影响[4，6-8]，且造口及造口周围皮肤会随时发生变化，若医务人员更换腹壁造口底盘时未进行有效评估及未选择合适的造口底盘等原因将会导致造口底盘的脱落。造口底盘脱落未及时更换，造口周围皮肤会出现刺激性皮炎、真菌感染、溃疡等一系列并发症的发生[8-9]。一项有 796 名造口护士参与的调查研究结果显示，77.70%护士表示 26%～100%的造口术后病人会出现皮肤相关并发症问题[10]，因此做好造口护理至关重要。

品管圈(quality control circle,QCC)是指在同一个工作场所的个人为解决某个问题，提高工作效率，自发组成团体，通过轻松愉悦的全员参与方式，持续不断地对工作进行改进与管理[11]，是一种自下而上的管理方式[12]。科室开展问题解决型品管圈，通过4个阶段十大步骤，调查分析腹壁造口底盘脱落的原因，制定并实施相应的解决措施，降低造口底盘脱落的发生率，有效预防造口周围并发症的发生，减轻病人经济负担，提高病人生活质量。该品管圈取得满意的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年7月17日—2018年8月13日我院伤口造口门诊、泌尿外科及其他科室造口病人实际更换腹壁造口底盘情况。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组 科内以自主自愿报名方式组成品管圈小组，由7名医护人员组成，医生2人，护士5人；主任医师1人，副主任医师1人，副主任护师1人，主管护师1人，护师3人；硕士研究生2人，本科生5人；工龄>10年4人，工龄<10年3人。7名圈员以评价法进行圈名、圈徽选定，确定圈名为“滴水圈”，寓意是滴水虽小，但能滴水穿石，滴水成海，每一个水滴汇集起来能成为浩瀚的海洋。小小水滴易蒸发、易被忽视，只有融入团队才能实现自我价值。

1.2.2 主题选定 利用头脑风暴法列出目前科室需要解决的问题，根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个标准，全体圈员依据评价法进行主题评价，共有7人参与选题过程，分别以5分、3分、1分进行评分，排名第一的“降低腹壁造口底盘脱落发生率”为本次活动主题。选题理由：①对病人而言，降低造口底盘的脱落能提高病人的舒适度[13]，减少病人经济负担，有效提升病人满意度；②对医院而言，能促进医疗护理质量的改进，提升病人对医院的信任度，树立品牌效应；③对科室而言，提高科室护理质量，为病人提供了更安全、更优质的护理服务；④对医护人员而言，节省人力资源，提升业务水平及操作技能，增强相互协作水平。

1.2.3 活动计划拟订 活动时间为2018年7月—2018年12月，使用Excel表、运用“5W1H”分析法制订活动计划，主要运用头脑风暴评价法、小组讨论、甘特图、流程图查检表、柏拉图、鱼骨图、柱状图、雷达图、作业标准书、PDCA循环等品管方法，要求圈成员严格按照活动计划时间执行，第1周主题选定，第2周活动计划拟定，第3周、第4周现况把握，第5周目标设定，第6周、第7周解析，第8周对策拟定，第9周～第19周对策实施与检讨，第20周～第24周效果确认，第25周、第26周标准化及检讨与改进。

1.2.4 现况把握 2018年7月17日—2018年8月13日调查我院伤口造口门诊、泌尿外科及其他科室病人实际更换腹壁造口底盘总次数为172次，发生造口底盘脱落108次，发生率为62.79%。根据2018年7月17日—2018年8月13日调查数据表明，使用造口清洁剂选择不当、注意事项交代不全、底盘原配扣带本身原因、底盘型号选择不对、造口并发症、病人特殊体型及其他是构成病人腹壁造口底盘脱落的原因。因此根据80/20原则，最主要的原因是造口清洁剂选择不当、注意事项交代不全、底盘原配扣带本身原因、底盘型号选择不当。根据本圈的能力，将对这4项主要原因作为改善重点。

1.2.5 目标设定 设定理由依选题过程中圈能力得分，本组圈能力评分为71.4%(评价后的分数是3.57分，占总分5分的71.4%)。依据公式计算，目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=62.79%-(62.79%×79.63%×71.4%)=27.09%，即腹壁造口底盘脱落发生率降到27.09%。

1.2.6 解析 全体圈成员运用头脑风暴法、鱼骨图分析法从人(医生、护士、病人)、环境、方法、物品4个方面进行原因分析，见图1。运用特性要因评价方法，根据“80/20”原则，得分28分以上选为要因，设计腹壁造口底盘发生脱落真因验证查检表，最终确定影响底盘脱落的真因有未掌握评估方法、无较好固定物品、宣教形式单一、人员参差不齐、操作流程不熟悉、营养状况不佳、宣教手册内容复杂、未及时更新流程、无专业培训地点。

图1 腹壁造口底盘脱落发生原因分析鱼骨图

1.2.7 对策拟定和实施 根据真因，全体圈员通过头脑风暴法提出多个改善措施，并就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力进行评价，优5分，可3分，差1分，总分 105分，依“80/20”定律，84分以上为实行对策，在表中标记出来，根据内容进行整合，最终拟定出3条对策。在对策实施过程中，圈长定期组织培训以提高圈员对品管圈活动的执行力度，制定更换腹壁造口底盘的操作流程。①制订培训计划：每年定期组织培训1～2次，确定培训内容，要求全员参加培训，进行操作培训考核，落实培训效果。②宣传教育：除口头宣教外，增加制作健康教育宣教手册，图文并茂，摆放于醒目的地方；解析操作流程，全体医护人员进行造口袋更换流程的学习，进行操作培训考核，制作流程图粘贴于换药室。③舒适实用型造口底盘护带：根据病人情况，制作佩戴舒适实用型造口底盘护带。

1.2.8 效果确认 对策实施后，目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(20.93%-62.79%)/(27.09%-62.79%)×100%=117%；进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(62.79%-20.93%)/62.79%×100%=66.67%，在活动中降低了腹壁造口底盘脱落的发生率，达到预期成果。

1.2.9 标准化 全体圈员经过头脑风暴讨论及实施，制订腹壁造口底盘培训计划、内容，确定考核方式和目标，每年组织全科医务人员进行更换腹壁造口底盘技术的操作培训，并进行考核，制作考核记录本，对存在的问题进行分析、反馈、整改，强化规章制度，加大执行力度及监管力度，指定专人负责保管工具箱，定期检查，及时补充所需物品，按照操作流程图为病人更换腹壁造口底盘，观察、评估病人情况，制作随访登记本，记录病人反馈信息，对存在问题进行解析、整改，在医院推广执行，效果良好。

1.2.10 检讨与改进 此次品管圈活动各个圈员能从多个角度、方面发现问题，并按进度正确执行活动，加强了自我管理，提高了团队协作能力，成果显著，但也存在问题多、难以实施等问题，当然一次品管圈不可能解决所有问题，将新问题提出，开始新的PDCA改善循环。

2 结果

2.1 品管圈活动前后造口底盘脱落次数比较 品管圈治疗前后调查我院伤口造口门诊、泌尿外科及其他科室病人实际更换腹壁造口底盘总次数各172次，品管圈活动前发生造口底盘脱落108次，发生率为62.79%，品管圈活动后发生造口底盘脱落36次，发生率为20.93%，结果显示，品管圈活动后造口底盘脱落次数少于品管圈活动前。见表1。

表1 品管圈活动前后造口底盘脱落次数比较 单位：次

2.2 品管圈活动前后圈成员能力的比较 品管圈活动前后从QCC手法、团队精神、病人满意度、病人经济负担、活动信心、责任荣誉方面进行比较，结果显示，品管圈活动后QCC手法、团队精神、病人满意度、病人经济负担、活动信心、责任荣誉总得分及分项得分均高于品管圈活动前。见表2、表3。

表2 品管圈活动前后圈成员能力总得分比较 单位：分

表3 品管圈活动前后圈成员能力分项得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 品管圈活动可降低腹壁造口底盘脱落的发生率 腹壁造口底盘脱落是指病人在计划时间内(≤5 d)使用的腹壁造口底盘发生脱落[14]，更换底盘次数增加，而导致造口周围皮肤并发症发生率增高，同时加重病人经济负担[15]。品管圈活动是一种现代化质量管理模式，具有普遍性、科学性、目的性、标准性、激励性等特点[16]，同时可调动圈成员的创造思维，提高服务质量。此次品管圈活动，腹壁造口底盘脱落的发生率由活动前的62.79%降到品管圈活动后的20.93%，达到预期目标值。在临床工作中造口底盘种类多，更换流程烦琐，病人体质各异，护士的操作手法等都是造成底盘脱落的因素，圈员们经过4个阶段、十大步骤，运用各种品管方法提出问题、分析问题、解决问题，降低了造口底盘脱落的发生，还创新了产品“舒适实用型造口底盘护带”，获得实用新型专利证书，在护理创新比赛中获国家级优秀奖、省级一等奖，院级特等奖等荣誉，对于贫困的造口病人还可以免费使用此项产品，得到造口病人一致好评，提高了病人满意度及社会认同。

3.2 通过品管圈活动实现了造口护理标准化 通过品管圈活动，实现造口护理标准化，建立操作流程图及考核标准，专人管理更换造口工具箱，为护士提供工作方法和依据，同时也可为管理者提供质量控制标准，实现了标准化，提高了护理质量[17]，提高了病人的满意度[18]。

3.3 品管圈活动可提高圈员解决问题能力，增强团队凝聚力、创造力 在整个品管圈活动中，圈成员积极查阅资料、阅读文献、学习品管圈的方法，发表自己意见，相互沟通、交流，一边发现问题，一边分析、解决问题，充当着管理者和实施者的角色[19]，使护士的角色内涵更加丰富，主动参与管理，激励更多的人参与到品管圈[20]，这无疑提高了成员的工作积极性，提高了他们发现、分析、解决问题的能力，也增加了圈成员之间的凝聚力、创造力，增强了圈成员的责任心、自信心、成就感。品管圈活动后在QCC手法、团队精神、病人满意度、病人经济负担、活动信心、责任荣誉方面得分明显高于品管圈活动前。

综上所述，品管圈活动不仅可以降低腹壁造口底盘脱落的发生率，有效预防造口周围皮肤并发症的发生，减轻病人经济负担，提高病人生活质量，推动了优质护理服务的践行[21]，还可以提高医护人员的合作能力、沟通能力、凝聚力等，激发医护人员发现问题、分析问题、解决问题的能力，更好地服务于造口病人，提高护理质量。