维持性血液透析病人睡眠质量与舒适度的相关性研究

贾箐箐

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)病人肾脏替代治疗的重要方法之一[1]。流行病学调查结果显示，我国慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)的患病率为10.8%[2]。据此估算，我国现有慢性肾脏疾病病人已超过1亿人，由慢性肾脏疾病引发的ESRD也在逐年增加[3]，需要MHD的ESRD病人也日渐增多。然而，许多MHD病人会出现入睡延迟、日间嗜睡等睡眠障碍[4]。国内外研究显示，MHD病人睡眠障碍(sleep disorder)的发生率为80%[5-6],而且睡眠质量会直接影响病人生命质量和生存率[7-9]。睡眠障碍是指病人持续一段时间对睡眠的质与量不满意的状况[10]，包括失眠、嗜睡、不宁腿综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、昼夜睡眠节律障碍等[11-13]。本研究探讨MHD病人睡眠质量与舒适度的相关性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究采用便利抽样方法，选取2018年7月—2019年2月在福建省某三级甲等医院肾内科血液净化室进行血液透析的128例ESRD病人作为研究对象。病例纳入标准：年龄≥18岁；可以正常沟通交流；透析龄≥3个月；知情同意，愿意参与本研究。病例排除标准：年龄<18岁；透析龄<3个月；精神异常、意识障碍等无法正常沟通交流；合并严重心、肺功能衰竭的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①病人一般资料问卷：包括病人的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、家庭所在地、宗教信仰、透析龄、透析频率等。②匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)：是匹茨堡大学Buysse等[14]于1989年编制，由主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个成分组成，每个成分按0～3分计分，各成分累计得分即为PSQI总分(范围0～21分)，得分越高表明睡眠质量越差。该量表已由刘贤臣等[15]翻译为中文版，通过调查112名正常人进行信度和效度检验，结果显示PSQI量表的7个主要成分和各条目之间的Cronbach′s α系数分别为0.842和0.852，适合国内病人应用，可用于测定MHD病人的睡眠质量[1,4]。PSQI总分>7分提示存在睡眠障碍；PSQI总分>14分提示存在严重睡眠障碍。③维持性血液透析病人舒适量表：是赵婷鹭等[16]根据美国舒适护理专家Kolcaba[17]研制的简化舒适状况量表进行翻译、修订而成，可用于我国MHD病人舒适状况的评估及舒适护理干预效果的评价。该量表由生理、心理、社会、环境舒适4个维度构成，共28个条目，每个条目采用1～4分的Likert 4级评分法，总分112分，得分越高表明舒适度越高[16]。应用该量表对100例MHD病人进行预调查，结果显示该量表的重测信度为0.944，同质性信度Cronbach′s α为 0.935[18]。

1.2.2 资料收集方法 为保证资料收集的质量以及科室正常医疗护理工作的进行，所有调查均在病人上机后3 h内进行，由研究人员向病人逐条解释问卷内容，根据病人的回答如实填写。本研究共发放问卷128份，共收回有效问卷128份，有效回收率100%。

2 结果

2.1 MHD病人睡眠质量得分情况 本研究128例MHD病人PSQI总分为(11.91±4.40)分，其中PSQI总分≤7分者25例(占19.5%)，7

表1 MHD病人PSQI各维度得分情况(n=128)

表2 MHD病人与中国常模PSQI得分比较 单位：分

2.2 MHD病人的一般资料及其对睡眠质量的影响 本研究128例病人，男78例，女50例；年龄22～88(53.95±14.83)岁；透析龄3～171个月，每次透析4 h；其他资料见表3。单因素分析显示，PSQI总分在宗教信仰、职业状态、家庭人均月收入、皮肤瘙痒等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、年龄分层、婚姻状况、文化程度、家庭所在地、医疗付费方式、透析频率、是否吸烟、是否饮酒以及是否行血液透析滤过(HDF)等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 MHD病人的一般资料及其对睡眠质量的影响(n=128)

2.3 MHD病人舒适度得分情况 MHD病人整体舒适得分为(66.90±9.86)分，各维度得分中心理舒适度得分最低，其次是生理和社会舒适度，而环境舒适度得分相对较高。见表4。

表4 MHD病人舒适度各维度得分情况(n=128) 单位：分

2.4 MHD病人睡眠质量与舒适度的相关分析 将MHD病人PSQI总分及各维度得分与MHD病人舒适量表的4个维度得分做Spearman相关性分析，结果显示，PSQI总分及主观睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、日间功能障碍得分与整体舒适度及各维度得分呈负相关；睡眠时间、睡眠障碍得分与整体舒适度及生理、心理、社会维度得分呈负相关；催眠药物得分与整体舒适度及生理、心理维度得分呈负相关。见表5。

表5 MHD病人睡眠质量与舒适度的相关分析

3 讨论

3.1 MHD病人睡眠质量整体较差 ESRD是慢性肾脏疾病的终末阶段[19]，部分早期病人临床症状不明显，随着病情的进展，肾功能不断恶化，体内代谢废物因不能排出而不断积聚，病人会出现电解质紊乱、皮肤瘙痒、消化道出血、水肿、恶心呕吐及口臭等临床症状[20-21]。肾移植、腹膜透析、血液透析是临床上治疗ESRD的常用方法[22]，而由于肾源的短缺、治疗费用以及配型等问题，肾移植并非ESRD治疗的首选，国内文献报道，有89%以上的ESRD病人采用了血液透析治疗[23]。睡眠障碍在维持血液透析病人中非常普遍[24]，多数病人存在频繁觉醒、入睡延迟以及白天嗜睡等睡眠问题[4]。本研究结果显示，MHD病人PSQI得分高于中国常模，说明MHD病人的睡眠质量普遍低于普通健康人群；MHD病人PSQI总分为(11.91±4.40)分，高于游培博等[25-27]的研究结果，说明该组MHD病人的睡眠质量整体上比较差；有80.5%的MHD病人存在睡眠障碍(PSQI总分>7分)，与国内外相关研究[5-6,27-28]相近；有32.8%的MHD病人存在严重睡眠障碍(PSQI总分>14分)，显著高于普通人群，与赵敬娜等[1,29-30]的报道结果相似。

3.2 MHD病人睡眠质量的影响因素分析

3.2.1 宗教信仰 本研究结果显示，宗教信仰(无、有)对睡眠质量的影响差异有统计学意义，有宗教信仰的病人PSQI得分低，其睡眠质量好。原因可能是有宗教信仰的病人的社会支持系统相对会更多一些，同时也有更多的机会与他人沟通交流，减少焦虑、抑郁等负性情绪的出现，从而提高病人治疗的依从性，改善睡眠质量[31]。

3.2.2 职业状态 本研究结果显示，职业状态(在职、不在职)对睡眠质量的影响差异有统计学意义，在职的病人PSQI得分低，其睡眠质量好。可能是由于在职的病人有固定收入，可以减轻一部分经济负担，而且这部分病人可以和普通人一样胜任一份工作，并把透析看作是“多了一项任务而已”，没有工作的病人，由于身心活动的减少令他们感到自卑和无用，进而影响睡眠质量[32]。

3.2.3 经济水平 本研究结果显示，经济水平对睡眠质量有影响，家庭人均月收入高的病人PSQI得分低，其睡眠质量好。家庭人均月收入高的病人意味着有更好的经济基础，可以进行更充分的透析治疗，从而减轻瘙痒、疼痛等躯体症状，更好地改善病人的生理舒适度，提高睡眠质量，与唐春苑等[33]的研究结果相同。

3.2.4 皮肤瘙痒 本研究结果显示，皮肤瘙痒对睡眠质量有影响。存在皮肤瘙痒的病人PSQI得分高，睡眠质量差。原因可能是症状困扰与睡眠质量存在相关性，而皮肤瘙痒是MHD病人常见的症状困扰之一[25]，故而影响病人的睡眠质量。

3.2.5 年龄 本研究结果显示，年龄分层对MHD病人睡眠质量无影响，与蔡志根[3]的研究结果相同，与谢立寒等[4,34]的研究结果不同。年龄对于MHD病人睡眠质量的影响有待进一步明确。

3.2.6 其他 本研究结果显示，病人的性别、文化程度、婚姻状态、医保类型均不是影响睡眠质量的因素，与刘莉华等[34]的研究结果一致。此外，本研究还发现，吸烟、饮酒以及透析龄、透析方式、透析频率等对睡眠质量无影响，与陈洪丽[12]的研究结果相同。可能是由于幸存者偏倚的存在，使得吸烟、饮酒以及透析龄对睡眠质量的影响变小；也可能是吸烟、饮酒的例数过少，尚不足以引起睡眠质量的差异有关[12]；而透析的方式与频率绝大多数是由医生根据病人的病情进行选择与调整有关。

3.3 MHD病人睡眠质量与舒适度相关 本研究MHD病人睡眠质量与MHD病人舒适量表各维度的相关分析结果显示，MHD病人的整体舒适度得分及各维度得分与PSQI总分均呈负相关，尤其是生理维度得分与PSQI总分存在较强相关性(r=-0.621,P<0.01)，说明MHD病人的整体舒适度得分尤其是生理维度得分越高，其PSQI总分及各维度得分则越低，睡眠质量越好。熊长萍[35]的研究指出，舒适护理可以提高病人的睡眠质量。因此，在临床护理工作中，要关注病人的舒适度，尤其是病人生理维度的舒适度，应采取有效的护理措施，减轻MHD病人疲乏、疼痛等生理上的不适，提供良好的透析环境，增强病人舒适度，进而改善MHD病人的睡眠质量。

3.4 研究局限性 受限于研究者的精力与时间，本研究仅选用了一家医院的MHD病人作为研究对象，存在一定的选择性偏倚；在资料收集过程中均由研究人员逐条解释询问后，根据病人的回答如实记录，可能存在病人担心隐私泄露而有不真实的回答。

4 小结

MHD病人的睡眠质量不容乐观， 80%以上的MHD病人存在睡眠障碍，整体舒适度得分较低，且睡眠质量与舒适度之间存在较强相关性。相关研究表明，睡眠质量是MHD病人生命质量的独立预测因子之一[34,36]，因而改善MHD病人的睡眠质量，对于提高病人生命质量非常重要。建议在临床工作中充分尊重病人的宗教信仰、在不影响治疗和护理的前提下允许病人进行一些宗教活动；在身体条件许可的情况下鼓励病人从事一定的工作；同时向病人宣传医保的相关政策，如异地医保费用报销流程等，减轻病人经济负担；关注病人的舒适度，控制病人皮肤瘙痒等症状，采取综合护理措施，提高MHD病人的舒适度，改善MHD病人的睡眠质量。