两种分娩镇痛方案对初产妇的有效性及安全性评价

曹丽爽 张娜

自然分娩不仅对新生儿的身体与智力有裨益，还可一定程度上避免新生儿相关疾病的发生，对产妇产后的身体恢复也更有帮助[1,2]。而初产妇在分娩过程中的不良情绪如对疼痛的恐惧、承受能力差等均是其阻碍产程、影响分娩结局的重要原因。笔者查阅知网分娩镇痛类文献发现，目前分娩镇痛多采用小剂量麻醉药物复合镇痛药的模式，麻醉药物多以罗哌卡因、布比卡因等酰胺类局部麻醉药为主，镇痛药物则是以舒芬太尼、芬太尼等阿片受体激动药为主[3]，该模式具有镇痛效果强、局部麻醉药物用量小等优点，因此临床应用较广。但药物的使用涉及到产妇与新生儿，故为产妇尤其是具有分娩疼痛恐惧的初产妇选择安全有效的镇痛方案，是提高初产妇自然分娩质量的重要途径。本研究观察了左布比卡因+舒芬太尼和罗哌卡因+舒芬太尼对足月初产妇分娩镇痛的效果及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2018年9月至2019年11月于宁晋县妇幼保健院分娩的足月初产妇180例。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组90例。对照组产妇年龄24～32岁，平均(28.63±4.23)岁；体重59～71 kg，平均(65.69±6.02)kg；身高158～168 cm，平均(163.57±5.09)cm；孕周38～42周，平均(39.33±1.04)周；观察组产妇年龄24～32岁，平均(28.20±4.09)岁；体重60～72 kg，平均(66.18±6.17)kg；身高157～167cm，平均(162.92±4.99)cm；孕周38～42周，平均(39.34±1.07)周。2组初产妇一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，产妇及家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①足月初产妇；②自愿行分娩镇痛；③年龄22～40岁；④单胎头位。

1.2.2 排除标准：①多胎妊娠者；②有麻醉禁忌证者；③分娩前应用了镇痛药物者；④伴有严重妊娠期并发症者；⑤严重心脑肝肾功能障碍者；⑥有精神系统疾病者。

1.3 镇痛方案 产妇进入产房后，开放外周静脉通道，进行ECG检测。待产妇宫口扩张至 2～3 cm时，取左侧卧，在 L2～3间隙行硬膜外穿刺，置管向头端3～4 cm，待导管固定后，向内预注4 ml 1%利多卡因，观察无脊麻征象后，给予10 ml镇痛液作为首剂量。对照组镇痛液组成为：0.1%左布比卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼；观察组镇痛液组成为：0.1%罗哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼。连接镇痛泵，2组参数设置均为：泵注速率为2 ml/h，PCA 每次5 ml，锁定20 min。

1.4 观察指标 (1) 镇痛：采用VAS评分[4]记录镇痛前、镇痛后0.5 h、1 h、2 h及宫口全开和分娩后的镇痛效果；(2) 产程进展与结局：记录产妇产程时间与分娩方式；(3) 新生儿状况：①新生儿窘迫发生率;②新生儿1、5 min的 Apgar 评分；(4)安全性：①采用 Bromage 评分[5]评价运动神经阻滞情况；②记录用药后低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐及硬脊膜穿破后头痛(PDPH)等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 2组产妇VAS疼痛评分比较 2组产妇镇痛后VAS均较镇痛前显著降低(P<0.01)。观察组产妇阵痛后VAS 1 h、2 h与宫口全开时评分明显低于对照组(P<0.05)，2组产妇镇痛前与阵痛后0.5 h及分娩后的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇VAS疼痛评分比较 n=90，分,

2.2 2组产妇产程时间与分娩结局比较 2组产妇的产程时间与分娩结局均正常(P>0.05)。见表2。

表2 2组产妇产程时间及分娩结局比较 n=90

2.3 2组产妇新生儿Apgar 评分及窘迫发生率比较 2组产妇新生儿Apgar评分均正常，2组产妇新生儿的评分与窘迫发生率的比较均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组新生儿Apgar评分及窘迫发生率比较

2.4 2组产妇用药后运动阻滞情况及不良反应比较 观察组产妇用药后恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生率较对照组明显降低(P<0.05)；2组产妇运动阻滞、低血压、呼吸抑制及PDPH的发生率比较无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组产妇用药后运动阻滞情况及不良反应比较 n=90,例(%)

3 讨论

理想的分娩镇痛应具有起效迅速、镇痛效果明显、对产妇及新生儿影响小以及避免运动阻滞等优点[6]。

左布比卡因与罗哌卡因都属于酰胺类局部麻醉药，前者通过阻滞神经冲动的产生和传导而发挥作用，后者可通过阻滞神经兴奋及传导、抑制钠离子通道等发挥效应。临床上，二药与舒芬太尼的复合应用较多，主要用于外科和产科局部或区域的麻醉，以及手术后疼痛的控制，可发挥协同增效作用。但目前对两种镇痛方案的比较类研究尚不多。本文对以上两种镇痛方案的有效性及安全性进行简要评价。

VAS是一种简便有效、用以测量和评定疼痛强度的方法，是目前最常用的痛觉强度评估方法，在分娩镇痛方面应用也已成熟[7,8]。有人观察了0.1%罗哌卡因复合1 μg/ml舒芬太尼应用于40例初产妇硬膜外镇痛的效果，结果显示初产妇阵痛后第一产程、第二产程VAS评分较镇痛前明显降低[9]；另有研究观察了0.125%左布比卡因和0.062 5%左布比卡因分别与0.4 μg/ml舒芬太尼联用对初产妇的镇痛效果，结果显示，两剂量组镇痛效果满意，其中0.125%左布比卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼镇痛效果更优[10]；以上研究提示左布比卡因、罗哌卡因分别与舒芬太尼复合用药镇痛效果明显。本次结果显示，2组产妇镇痛后VAS均较镇痛前显著降低，其中观察组明显低于对照组，表明2种镇痛方案镇痛效果理想，均可满足初产妇对分娩镇痛的需求，而罗哌卡因+舒芬太尼镇痛效果较左布比卡因+舒芬太尼好。

分析药物对产妇产程与新生儿的影响也是考察用药安全与否的重要标准。镇痛及麻醉药物可通过胎盘屏障进入新生儿，从而影响新生儿的生理功能[11]。Apgar评分又称“新生儿评分”，指的是在新生儿出生后的1 min和5 min，对心率、呼吸、肌张力、刺激反应和肤色五项指标进行评分。是一种评价新生儿全身情况的标准方法，并较准确地反映预后，总分10分，8～10分为正常。研究显示0.10%左布比卡因与0.5 μg/ml 舒芬太尼联合应用于60例产妇分娩镇痛，较未行分娩镇痛组产妇产程时间[12]、分娩结局及新生儿Apgar评分[13]均无明显差异；另有研究显示应用两个剂量(0.08%和0.1%)的罗哌卡因分别复合芬太尼0.4 μg/ml作为分娩镇痛方案应用于194例产妇的生产，结果显示2组产妇的产程时间与分娩方式均正常，新生儿Apgar评分亦>8.5分[14]；以上研究提示，左布比卡因、罗哌卡因分别与舒芬太尼复合用药对产妇的产程时间、分娩方式及新生儿Apgar评分均无影响。本次结果显示，2组产妇的产程时间与分娩结局均正常，新生儿窘迫发生率和转剖宫产率的比较无差异，新生儿Apgar评分≥8.9，与既往报道结果[11-14]一致，表明2种镇痛方案对产妇与新生儿影响较小。

药物不良反应的评价是评估药物安全与否的重要方面。国内有研究观察了左布比卡因和罗哌卡因应用于分娩麻醉镇痛的不良反应，结果显示罗哌卡因的低血压、恶心呕吐、心动过缓发生率明显低于左布比卡因[15]；国外学者报道了左布比卡因与罗哌卡因应用于硬膜外麻醉时不良反应的发生情况，其中左布比卡因的低血压发生率34.4%，恶心呕吐发生率32.4%，罗哌卡因则分别为24.6%和13.8%[16]；另有一项对左布比卡因和罗哌卡因用于剖宫产术的临床Meta分析指出，罗哌卡因低血压、恶心呕吐的发生率低于左布比卡因，对中枢神经、运动功能的抑制小于左布比卡因，安全性更高[17]；提示罗哌卡因临床用于麻醉镇痛较左布比卡因安全。本次研究观察了2组初产妇低血压、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生率，结果显示2组产妇运动阻滞、低血压、呼吸抑制及PDPH的发生率比较无统计学意义，但对照组产妇用药后恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生率较观察组明显增高，表明罗哌卡因+舒芬太尼副作用更低，安全性较好。