乌司他丁联合切痂植皮术治疗重度烧伤患者的效果观察

李辉 冯建科 张庆富 陈丽 何兰 邵洪波 杨蒙 魏伟

烧伤是临床常见外伤疾病，是指患者直接接触高温物体，如火焰、热液、蒸汽、炽热的金属液体、固体或间接受到强烈的热辐射所导致的软组织损伤，以皮肤和黏膜组织损伤最为常见，甚至伴有皮下组织(肌肉、骨骼、肾脏、内脏等)损伤，严重危及患者身心健康[1]。临床通常根据患者皮肤受损面积判断其烧伤程度，重度烧伤是指烧伤总面积达31%～50%；或Ⅲ度烧伤面积11%～20%；或已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重复合伤[2]。研究显示，机体免疫功能障碍是造成重度烧伤患者死亡的重要原因，主要是因患者烧伤后机体会产生和释放大量炎性介质，引起组织和脏器循环障碍，造成缺血、缺氧和低流灌状态，从而损伤器官，故抑制过度的炎性反应是治疗重度烧伤的关键所在[3,4]。乌司他丁是临床常用水解酶抑制剂，能够有效抑制多种蛋白水解酶，抑制炎性介质过度释放、清除氧自由基，减轻炎性反应[5]。本研究对行切痂植皮术的重度烧伤患者加用乌司他丁治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年8月至2019年8月本院的86例重度烧伤患者。随机分为2组，每组43例。对照组男25例，女18例；年龄22～67岁，平均(41.66±10.43)岁；烧伤总面积(39.52±8.87)%；Ⅱ度13例，Ⅲ度19例，Ⅳ度11例；烧伤类型：火焰烧伤17例，沸水烫伤20例，电热伤6例；烧伤部位：头面颈部6例，躯干前后8例，双上肢18例，双下肢11例。观察组中男22例，女21例；年龄23～65岁，平均(42.26±10.65)岁；烧伤总面积(40.12±8.95)%；Ⅱ度15例，Ⅲ度18例，Ⅳ度10例；烧伤类型：火焰烧伤16例，沸水烫伤19例，电热伤8例；烧伤部位：头面颈部7例，躯干前后6例，双上肢17例，双下肢13例。2组上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：符合《中华医学会烧伤外科学分会2018年学术年会纪要》[6]有关重度烧伤诊断标准；烧伤至入院时间<8 h；符合临床手术指征；患者及家属签署知情同意书；符合医院伦理委员会准则。(2)排除标准：伴严重肝肾功能不全或脏器衰竭者；合并凝血障碍、恶性肿瘤、精神疾病者；妊娠或哺乳期患者；伴烧伤化学物质中毒者。

1.3 方法 入院后立即用大量的0.9%氯化钠溶液冲洗烧伤创面，连续冲洗>30 min，将创面坏死组织清除后予以抗感染、抗休克、加强营养等基础治疗。2组患者均实行切痂植皮术，Ⅱ度烧伤者于入院第2天开始实施；Ⅲ、Ⅳ度烧伤者待生命体征稳定后开始实施，具体操作为：仰卧位，臂丛神经麻醉，止血带止血。将创面表面痂用滚轴刀削除或切除，清洗新鲜创面。放松止血带，使用热盐水轻敷创面，并电凝止血。根据患者实际创面大小和形状，取供皮区中厚皮片，厚度约为0.4～0.6 cm，将其与创面缝合。包扎供皮区与植皮区，定期更换敷料。观察组在上述基础上联合乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040506，规格：2 ml∶10 U)治疗，从患者入院第1天开始静脉滴注乌司他丁8×105U，2次/d，连续治疗2周。

1.4 评估指标 (1)统计对比2组植皮成活率以及创面愈合时间。以创面植皮后成活面积≥95%的总面积，且无感染、血肿等症状为植皮成功的标准[7]。采集2组患者治疗前、治疗2周的清晨空腹静脉血5 ml，4 500 r/min离心处理15 min，取上清液待检。(2)血清炎性因子水平：应用酶联免疫吸附法测定血清炎性因子[白介素-6(IL-6)、白介素-10 (IL-10)、肿瘤坏死因素-α(TNF-α)]水平。(3)肝功能、肾功能指标：应用分光光度法测定血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平；干化学法测定血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平；二乙酰-肟法测定血尿素氮(BUN)水平；肌氨酸氧化酶法测定肌酐(Cr)水平。应用试剂盒来源于上海抚生实业有限公司，操作内容均遵循相应说明书执行。(4)统计对比2组术后感染、应激性溃疡、皮瓣下积血、创面愈合不良、 创面脓毒症等并发症情况。

2 结果

2.1 植皮成活率及创面愈合时间 观察组植皮成活率97.67%(42/43)高于对照组83.72%(36/43)，差异有统计学意义(χ2=4.926，P=0.026)；观察组创面愈合时间(24.52±8.19)d短于对照组(29.74±8.26)d，差异有统计学意义(t=2.767，P=0.007)。

2.2 血清炎性因子 治疗前，2组血清炎性因子水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周，2组血清IL-6、TNF-α水平低于治疗前，血清IL-10水平高于治疗前，且观察组各指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 血清炎性因子水平比较

2.3 肝功能、肾功能指标 治疗前，2组肝功能、肾功能指标水平对比，差异不显著(P>0.05)；治疗2周，2组血清ALT、AST、BUN、Cr水平低于治疗前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肝功能、肾功能指标比较

2.4 术后并发症 相比于对照组，观察组术后并发症发生率更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后并发症发生率比较 n=43,例(%)

3 讨论

重度烧伤是一种全身性疾病，主要以炎性反应为特征，但过度的炎性反应易导致患者大面积皮肤及皮下组织受损，并对肝、脑、肾等器官的生理功能造成不同程度的损害，尤其是重度烧伤患者往往伴有休克、全身性感染、全身性炎性反应综合征等急危重症，严重威胁患者生命安全[8.9]。故及早处理、减低过度炎性反应对保护患者器官功能具有重要意义。

临床上对于浅度或小面积烧伤创面治疗方法相对简单，但对于大面积或重度烧伤创面，多予以准确有效的处理和手术治疗[10]。有研究认为，烧伤患者在溶痂过程中极易发生感染，如此时手术，容易导致烧伤组织大面积坏死，故建议先保痂，等肉芽形成后再行切痂植皮术[11]。同时重度烧伤患者全身炎性反应较为严重，为使患者能更为平稳的度过应激期。本研究在切痂植皮术中应用乌司他丁治疗，结果显示联合应用乌司他丁的观察组植皮成功率高于对照组，创面愈合时间短于对照组。表明本研究在切痂植皮术中应用乌司他丁治疗，效果良好。

患者烧伤后机体常伴有应激反应和炎性反应，当炎性介质水平保持在一定范围内有助于创面修复；然而当其过度释放，不仅会对皮肤组织造成直接损伤，还会引起炎症级联反应，扰乱细胞的正常功能，导致机体组织出现缺氧、水肿及代谢障碍等症状，进一步加重组织损伤，甚至损害肝、肾等器官，严重者可造成患者死亡[12]。TNF-α、IL-6均是促炎因子，在机体炎性反应过程中发挥重要作用；IL-10是多功能细胞因子，具有促进细胞生成、分化的作用，并参与机体炎性反应和免疫反应[13]。本研究结果显示，治疗后观察组血清TNF-α、IL-6、IL-10水平优于对照组。表明在切痂植皮术中应用乌司他丁可明显提高重度烧伤患者的植皮成功率，调节炎性因子水平，改善炎性反应，促进创面快速愈合。分析其原因在于乌司他丁可抑制机体在异常释放的大量丝氨酸蛋白水解酶，减轻组织、器官的损伤[14]；同时可抑制中性粒细胞的激活，从而抑制中性粒细胞跨内皮迁移，减轻其在器官内的粘附、浸润，降低缺血再灌注损伤；抑制炎性介质和氧自由基的过度释放，减轻其对正常组织的损伤[15]；故其可调节患者血清炎性因子水平，减少炎性反应，进而促进创面快速愈合，提高植皮成功率[16]。同时研究指出，乌司他丁可充当干细胞线粒体膜稳定剂的作用，减轻ATP的损耗；同时可抑制中性粒细胞聚集在肝脏内，稳定溶酶体膜，缓解中性粒细胞蛋白酶的释放，从而减轻其对肝功能、肾功能的损害[17]。本研究结果显示，治疗后，观察组血清ALT、AST、BUN、Cr水平优于对照组，表明应用乌司他丁联合切痂植皮术可有效减轻重度烧伤患者肝功能、肾功能损伤。另外，相比于单纯切痂植皮术，联合乌司他丁可明显降低术后并发症发生率，表明在切痂植皮术的基础上联合乌司他丁可明显降低患者术后并发症，改善患者预后。

综上，重度烧伤患者应用乌司他丁联合切痂植皮术可明显提高植皮成功率，抑制炎性反应，促进创面愈合，降低对肝功能、肾功能损害，改善患者预后。